Презентация на тему: Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Разработаны Комитетом экспертовВсероссийского научного общества кардиологовСекция неотложной кардиологии Приняты ВНОК12 октября 2006

Определение острой сердечной недостаточности Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

Острая сердечная недостаточность Вновь возникшая ХСН Декомпенсация ХСНОстрая СН*Конечная стадия ХСНРефрактерная ХСН* Кардиогенный отек легких, кардиогенный шок

Эпидемиология острой сердечной недостаточностиИБС Дилатационная кардиомиопатияКлапанные пороки сердцаГипертонический кризГипертрофическая кардиомиопатияПравая желудочковая недостаточность

ПРИЧИНЫ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСН Декомпенсация ХСНОстрый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМГипертонический кризОстрые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, МА, СВТ)Пороки сердцаОстрый миокардитТампонада сердцаРасслаивающая аневризма аортыКардиомиопатияНе кардиоваскулярные причиныГиперволемияИнфекция (пневмония, сепсис)Хирургическая операцияХПНАлкогольНаркотики ТиреотоксикозАнемия

Патогенез острой сердечной недостаточности постнагрузки (артериальная гипертензия) преднагрузки (избыточное поступление илипониженное выведение жидкости)ОСН сердечный выброс(инфекция, анемия, тиреотоксикоз)Сердечный выброс (инфаркт миокарда)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОСТРОЙ СН Острое повреждение миокарда Инфаркт миокарда Увеличение постнагрузки (инотропной, хронотропной) Гипертонический кризАритмия и др.Критическое нарушение функции левого желудочка Сердечный выброс?гипотензияДавление заполнения?Напряжение стенки ?Снижение скорости почечного кровотокаСнабжение миокарда кислородом?Коронарная перфузияПериферическая перфузия?Ремоделирова-ниеИшемия ФиброзГибель миоцитов:апоптознекрозАцидоз, накопление радикаловСнижение СВНейроэндокринная активацияПредшествующее повреждение миокардаремоделированиеХСНПредрасполагающие факторы:Анемия, заболевания щитовидной железыОЦКСосудистое сопротивлениеНарушение регуляции сократимости- закон Франка-Старлинга?- Отношение частота/сила?- рефрактерность к катехоламинам

Порочный круг развития ОСН Гипоксия,работа дыхательных мышцДавление влегочной артерииКДОСократимостьЖелудочковая релаксацияАктивностьРААСОПСССАССердечныйвыбросДисфункция миокардаГипоксия,работа дыхательных мышц

Клиническая оценка больного с острой сердечной недостаточностью Физикальное обследованиеRo грудной клеткиЭКГЛабораторные показатели - общий анализ крови - тромбоциты - К, Na, креатинин, мочевина - глюкоза в крови - МВ КФК, сердечный тропонин - газы артериальной крови (у тяжелых) - BNPЭхокардиографияКоронарная ангиография при обострении КБС

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН - Снижение летальности Уменьшение симптомов ОСН

Основные задачи неотложной терапии Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легкихУстранение перегрузки жидкостьюПоддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда дыхательная поддержка вазодилятаторы морфин мочегонные кардиотоники

Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)Пациент с ОСНОбщие мероприятияГипертонический кризЭКГАДОКС Нитропруссид Ингибиторы АПФ ЭИТ Поддержаниенормосистолии± Антикоагулянты ЭКС АтропинДисфункция клапанов,отрыв сосочковой мышцы и т.д.БИТ или отделение кардиологииБИТ с возможностьюВАКПБИТ с возможностью ангиопластики,стентированияКардиохирургическое отделениеНепрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД Оксигенация и/или ИВЛКубитальный катетерНитраты, диуретики в/в± МорфинЖидкость при гиповолемииКардиотонические и вазопрессорные препараты

Первоначальное (неотложное) лечение острой сердечной недостаточности Положение полусидя Оксигенация (маска или CPAP) Морфин Вазодилятация (нитраты или нитропруссид) Фуросемид Специфические вмешательства в зависимости от причины

Контроль при лечении острой сердечной недостаточностиМониторирование ЭКГАД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоровПульс-оксиметрияСердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер)Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов кровиКатетер в центральной венеКатетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

ОБЕЗБОЛИВАНИЕНаиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий.Доза: 3 – 10 mg в/в Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/вПри гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

Кардиогенный отек легких: неотложное лечение НИТРАТЫ Титрование дозы U-образная кривая эффективности ТолерантностьЦель - среднего АД на 10, при АГ – 30 мм Hg Нитроглицерин - спрей 400 мкг каждые 5-10 мин в/в инфузия 20-200 мкг/мин ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН Начало с индивидуальной дозы, которая зависит от клинического состояния Титрация дозы в соответствии с клиническим эффектом Уменьшение дозы при появлении задержки жидкостиОценка уровня К+, Na+ и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики Восполнение потери К+, Na+

Показания и дозы диуретиков

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции. Кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда у больных с многососудистой ИБС Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда Разрыв стенки левого желудочка Острая декомпенсация клапанного порока сердца Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения