Презентация на тему: Пиелонефрит у детей

ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ Привалова Татьяна Евгеньевна

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (УРЕТЕРИТ, ПИЕЛИТ, ПИЕЛОНЕФРИТ) ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ – микробный воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ЦИСТИТ, УРЕТРИТ) ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ

Пик заболеваемости ИМС приходится на возраст 4-5 лет ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИМС В структуре заболеваний органов мочевой системы: В России – от 5,6 до 27,5% В Западной Европе – от 4 до 25%. В США – 5-10%. Распространенность В среднем 18 на 1000 детского населения До 1 года – чаще мальчики Дети раннего возраста: мальчики = девочки Старшие возрастные группы: 7-9% девочки 1,6-2% мальчики

РИСКА Экзогенные Переохлаждение Нарушение гигиены Глистная инвазия Наличие вульвита, вульвовагинита, баланита, баланопостита Травмы аногенитальной зоны Трансуретральные медицинские манипуляции Мастурбация, онанизм, ранняя половая жизнь Наличие профессиональных вредностей отца и матери Вредные привычки отца и матери Неблагоприятные экологические факторы места проживания Частые респираторные инфекции ФАКТОРЫ Эндогенные Нарушение уродинамики Вирулентность возбудителя Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбиоз и пр.) Гормональные нарушения (гипоэстрогенемия у девочек) Недоношенность Врожденные аномалии развития ОМС МКБ и другие нефропатии Наличие сопутствующей патологии (рахит, ЖДА, диатезы, очаги хр. инф. и др.) Группа крови III (В) и IV (АВ) Отягощенная наследственность

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ИМС В РОССИИ - 1-2 - - 7,0 13,0 17,0 60,0 ЧАСТОТА, % 1995 7,2 ДРУГАЯ ФЛОРА 0,2-2% (Morganella morgani, Kl. Oxytoca, Citrobacter freundi, Serratia marcescens, Str. Pyogenes, Candida kruzei). ВИРУСЫ??? 5,7 ЭНТЕРОБАКТЕР 8,0 КЛЕБСИЕЛЛА ПНЕВМ. 3,7 СТАФИЛОКОККИ 8,5 ПРОТЕЙ 8,5 ЭНТЕРОКОККИ 5,4 СИНЕГНОЙНАЯ ПАЛОЧКА 53,1 КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА ЧАСТОТА, % 2001г. ВИД ВОЗБУДИТЕЛЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ МИКРОБНО - ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ ПОРАЖЕНИЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ ПОЧЕК И ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КАНАЛЬЦЕВ, КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ ОСЛОЖНЕНИЯ хроническая почечная недостаточность множественные абсцессы почки карбункул почки паранефрит нефрогенная гипертензия ПИЕЛОНЕФРИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Сохранна (ФПс) Нарушена (ФПн): - ОПН - ХПН Активная фаза (разгар): - острый период; - подострый период. Неактивная фаза: - клинико- лабораторная ремиссия. Активная фаза: - период обострения; - период обратного развития симптомов (стихания) Неактивная фаза: - клинико-лабораторная ремиссия Острое Хроническое Первичный Вторичный: Обструктивный необструктивный (дизметаболический) смешанный (обструктивный и дизметаболический) Функция почек Активность Течение Форма пиелонефрита

ПИЕЛОНЕФРИТ Острый пиелонефрит – первое манифестное проявление бактериального процесса в интерстиции и ЧЛС почки с циклическим течением, обратным развитием и возможным полным выздоровлением. Хронический пиелонефрит – диагностируется при сохранении признаков заболевания более 6 месяцев от начала заболевания и/или при наличии 1-2 и более рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения от дебюта, или 2-3 и более рецидивов за 12 месяцев. Первичный пиелонефрит – микробно - воспалительный процесс в почечной паренхиме, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие фиксации микроорганизмов в тубуло- интерстициальной ткани почек.

ПИЕЛОНЕФРИТ Вторичный пиелонефрит – микробно - воспалительный процесс в почках, развивающийся на фоне аномалии развития ОМС, метаболических, функциональных и органических уродинамических нарушений, дисплазии почечной ткани: а) обструктивный - развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; б) необструктивный - связанный с нарушениями обменного характера (оксалурия, уратурия, фосфатурия и пр.) врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными дисфункциями, тубулопатиями.

Экстраренальных признаков нет, клинико-лабораторная ремиссия Неактивная фаза Мочевой синдром выявляется только при количественном анализе или после провокации I (минимальная) Симптомы интоксикации. Умеренные обменные процессы, мочевой синдром II (умеренная) Экстраренальные признаки, обменные сдвиги, мочевой синдром III (максимальная) Симптомы Степени активности СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХР. ПИЕЛОНЕФРИТА (Г.П.ШУЛЬЦЕВ С СОАВТ.)

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПОЧКИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ Восходящий (уриногенный) (возбудители проникают из периуретральной и уретральной областей) Гематогенный (чаще у новорожденных, при септицемии, при заболеваниях , протекающих с бактериемией) Лимфогенный (ретроградно, при органических и функциональных заболеваниях кишечника)

ПУТИ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ПРОНИКНОВЕНИИ ИНФЕКЦИИ ИНФЕКЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРИТУБУЛЯРНЫХ КАППИЛЯРОВ ВОСПАЛЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИЯ ПОРАЖЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВ ПРОНИКНОВЕНИЕ БАКТЕРИЙ В ПРОСВЕТ КАНАЛЬЦЕВ ПЕРЕНОС БАКТЕРИЙ С ТОКОМ МОЧИ В ЛОХАНКУ РЕФЛЮКС ПРОНИКНОВЕНИЕ (ПОВТОРНОЕ) В ИНТЕРСТИЦИЙ ПЕРЕХОД В ИНТЕРСТИЦИЙ ПОРАЖЕНИЕ СТЕНКИ КАНАЛЬЦА ЗАНОС БАКТЕРИЙ В ТОНКУЮ ПЕТЛЮ ГЕНЛЕ ПОРАЖЕНИЕ КАПСУЛЫ КЛУБОЧКА По С. И. Рябову, 2000 КЛУБОЧЕК КАПСУЛА A. afferens A. efferens Проксимальный извитой каналец Петля Генле Собирательная трубка

ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА ПИЕЛОНЕФРИТ Нарушение уродинамики Инфекция Изменение гормонального фона Снижение иммунологической активности По С. И. Рябову, 2000

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ИНТОКСИКАЦИЯ БОЛЕВОЙ С-М (висцеральных почечных болей) С-М ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ NB! Отсутствие дизурии НЕ ИСКЛЮЧАЕТ Пиелонефрит МОЧЕВОЙ СИНДРОМ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ЛЕЙКОЦИТОЗ; НЕЙТРОФИЛЁЗ; ЛИМФОПЕНИЯ; ПОВЫШЕНИЕ СОЭ; ЛЕЙКОЦИТУРИЯ; УМЕРЕННАЯ ПРОТЕИНУРИЯ; ЗНАЧИМАЯ БАКТЕРИУРИЯ; ГИПОИЗОСТЕНУРИЯ

Учащенное, редко мочеиспускание, недержание мочи, болезненное Учащенное или редкое, до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание Нарушение мочеиспускания Боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточников Эквивалент боли - беспокойство Боли в животе, поясничной области Снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита Отсутствие прибавки в массе, развитие гипоторофии Масса тела Чаще снижен Слабое сосание, возможен полный отказ о еды Аппетит Симптомы зависят от выраженности синдрома эндогенной интоксикации; при тяжелом течении - сероватый оттенок кожных покровов Бледно-серый (при выраженной интоксикации), периорбитальный цианоз, возможна субиктеричность Цвет кожных покровов Рвота при выраженной интоксикации Частые срыгивания, возможна рвота Срыгивание, рвота Фебрильная, субфебрильная, часто «беспричинные» подъемы температуры Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная. Возможны «беспричинные» подъемы температуры Лихорадка Крайне редко Возможны Менингеальные симптомы Зависят от характера течения пиелонефрита, возраста, наличия обструкции Выражены вплоть до нейротоксикоза Симптомы интоксикации Сочетание симптомов обще- инфекционного характера и «местных» (боли в пояснице, животе, дизурия и т.д.) Преобладание симптомов общеклинического характера Дебют заболевания Чаще девочки Половых различий практически нет Пол Дети старшего возраста Дети первого года жизни Признаки КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Менее манефестна общеклиническая симптоматика (интоксикационный, болевой, дизурический синдромы) Выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д. Мочевой синдром

однократно Антибиотикограмма мочи До АБТ, через 24-48ч АБТ, по окончанию АБТ Посев мочи на флору 1 раз в 10 дней Количественные анализы мочи 1 раз в 3-5 дней Общий анализ мочи однократно Биохимическое исследование мочи 1 раз в 14 дней Биохимический анализ крови 1 раз в 6 дней Общий анализ крови Кратность Диагностические процедуры ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период максимальной активности (Приказ МЗ РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям» 1.Обязательные методы исследования

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БАКТЕРИУРИИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ Значимая бактериурия – бактериурия свыше 100 тыс. микробных тел в 1мл мочи, полученной при естественном мочеиспускании из «средней» струи или катетером Любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря Для детей 1 года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании – 50 тыс.микробных тел в 1 мл мочи E. coli, 10 тыс. микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae Бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия – значимая бактериурия без клинических симптомов воспалительного процесса

Ежедневно Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий 1 раз мес. Проба Зимницкого, проба Реберга Ежедневно Контроль диуреза Не проводят Экскреторная урография Не проводят Микционная цистография 1 раз УЗИ органов мочевой системы Ежедневно Измерение АД Кратность Диагностические процедуры ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период максимальной активности (Приказ МЗ РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям» 1.Обязательные методы исследования

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ (Приказ МЗ РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям» 2. Дополнительные методы исследования Экскреция с мочой бета2 микроглобулина Осмоляльность мочи Ферменты мочи Проба с хлористым аммонием Проба Зимницкого с сухоедением Проба с фуросемидом УЗИ почечного кровотока с импульсной доплерометрией Экскреторная урография с фуросемидовым тестом Цистоуретроскопия Радионуклеидные исследования с тубулотропными и гломерулотропными фармпрепаратами Урофлуометрия, цистометрия ЭЭГ; ЭХО-ЭГ; КТ; МРТ Консультации узких специалистов

Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий 1 раз в год Проба Зимницкого, проба Реберга Контроль диуреза По показаниям Экскреторная урография По показаниям Микционная цистография 1раз в 3-6 месяцев УЗИ органов мочевой системы 1 раз в неделю Измерение АД Кратность Диагностические процедуры ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период ремиссии (Приказ МЗ РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям» 1.Обязательные методы исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Цистит Уретрит Вульвовагинит Баланопостит Гломерулонефрит Интерстициальный нефрит Туберкулез почек и мочевыводящих путей «Острый живот» (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация язвы ДК) Острая пневмония Острые респираторные и кишечные инфекции

Лечение пиелонефрита

Купирование симптомов Эрадикация бактерий Предупреждение рецидивов ПИЕЛОНЕФРИТ, активная фаза Коррекция нарушений уродинамики Антиоксидантная и Иммуно- модулирующая терапия

Этиотропная терапия – антибиотикотерапия; нормализация уродинамики; коррекция метаболических нарушений ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В АКТИВНОЙ ФАЗЕ Режим – постельный, полупостельный + принудительные мочеиспускания (каждые 2-3 часа) и «двойное мочеиспускание» перед сном + ежедневные гигиенические мероприятия Диетотерапия – полноценная физиологическая диета, с исключением острых, экстрактивных блюд (5 стол) + повышенный водный режим (обильное питьё)

ЭМПИРИЧЕСКАЯ (СТАРТОВАЯ) АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ \"Защищенные \" пенициллины(аугментин, амоксиклав) – 40 мг/кг/сут, в 3 приема Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил (зиннат) – 25-50 мг/кг/сут, в 2 приема цефаклор) – 20-40 мг/кг/сут, в 3 приема Цефалоспорины 3 поколения (цефиксим, цефтибутен) – 8-9 мг/кг/сут, в 1-2 приема Пиелонефрит, фаза стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) \"Защищенные\" пенициллины (аугментин, амоксиклав) – 90-120 мг/кг/сут, в 3 приема, в/в Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) – 50-75 мг/кг/сут, в 2-3 приема. в/в, в/м Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) – 50-100 мг/кг,сут, в 3-4 приема, в/в, в/м Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) – в условиях стационара Пиелонефрит, активная фаза (парентеральное введение препаратов - внутривенно, внутримышечно в течение 3-7 дней с переходом на \"ступенчатую\" терапию*)

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Нормализация температуры тела через 24-48 часов Исчезновение бактериурии через 24-48 часов Нормализация лабораторных показателей к 5-7-10 дню ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани Тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями Полирезистентность микроорганизмов к антибиотикам Подозрение на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) Длительность терапии и способ введения препарата определяются тяжестью состояния, возрастом больного и скоростью наступления терапевтического эффекта

Длительность курса. Доза Препарат Вид терапии/ Фарм. группа 2-4 недели 1кап./1 год жизни (макс. 9кап./сут.) 1 раз в сутки 1-2 мг/кг/сут - При отсутствии оксалурии Вит. А (бетакаротин, ветарон) Вит. Е Вит. С Антиоксиданты для больных с метаболическими нарушениями постоянно Диетотерапия в соответствии с типом нарушения обмена 4-6 недель 5-8 мг/кг/сут, в 2-3 приема, 15-20 мг/кг/сут 1-2 драже (10-50 кап.) 3 раза в день Фуразидин (Фурагин, Фуромаг) Налидиксовая к-та (Неграм) Канефрон Н Антибактериальная терапия – Уросептики: Нитрофураны Хинолоны (1 поколение) Комбинированные растительные ЛС ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

1 месяц (2-3 курса в год) Почечный чай, сбор урологический и т.п. Канефрон Н Фитотерапия Бифиформ, Хилак-форте, Линекс и др. Коррекция дисбиоза кишечника по схеме, в возрастных дозировках Виферон -1; 2 (150 МЕ; 500МЕ) Ликопид; Полиоксидоний; Имунорикс Иммуномодулирующая терапия Длительность курса Препарат Вид терапии Через 3 месяца от начала активности заболевания Санаторно-курортное лечение 1 месяц (2-3 курса в год) Коэнзим Q10 Цитохром С Левокарнитин (Элькар) Коррекция вторичной митохондриальной дисфункции ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Канефрон Н: комплексный эффект ДИУРЕТИЧЕСКИЙ • • АНТИМИКРОБНЫЙ • СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЙ ПРОТИВО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ • НЕФРОПРОТЕКТИВНЫЙ • СНИЖЕНИЕ ПРОТЕИНУРИИ • ВАЗОДИЛЯТОРНЫЙ УЛУЧШАЕТ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ • ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ АНТИОКСИДАНТНЫЙ •

1 раз в 6 -12 месяцев 3. Осмотр узкими специалистами постоянно 1. Организация режима (диета, водные нагрузки, принудительное мочеиспускание, занятия физ-рой в спец. группе, индивидуальный план вакцинации) 1 раз в 10-14 дней, после интеркуррентных заб-ваний, далее 1 раз в 3 мес., , через 1 год – 1 раз в 6 -12 месяцев 2. Лабораторный контроль (ОАМ, ОАК, посев мочи, б/х крови, проба по Зимницкому) 1 раз в месяц, за тем 1р/2-3 мес., через 2 года 1р/3-6 мес. 5. Осмотр педиатром 1 раз в 6-12 месяцев и по показаниям 4. Инструментальные обследования Кратность Диспансерные мероприятия ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Длительность При остром пиелонефрите – 5 лет При хроническом – до перехода во взрослую поликлинику Критерии эффективности диспансеризации Снятие с Д-учёта после 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии

Благодарю за внимание…