Презентация на тему: Рак желудка
Рак желудка
Введение симптоматика «продвинутая» (advanced) некурабельная болезнь 50% больных болезнь превосходит локорегионарные границыТолько Каждый 2ой из 50% оставшихся резектабелен!!!Резектабельный рак выявляется вне скрининговых программ! АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ!СКРИНИНГ рака желудка широко распространен в странах высокого риска АЗИИ, Южной Америки
Историявпервые описан 3000 лет до н.э.Италия 1760 - 1839 - 1 место по смертности от раковых заболеванийпричина смерти №1 до 1980г, после – рак легких
Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821Рак желудка?22 января 1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция
Эпидемиология 989,600 новых случаев / год в мире 738,000 смертей / год 21,320 ежегодно в США Рак легких – молочной железы - толстой и прямой кишки – рак желудка Снижается в последние 10летия (рефрижераторы, аспирин и т.д) мужчины / женщины = 2 : 1А (2) группа крови на 20% чаще О, В, АВ
География распространения
Факторы рискаДиета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копченостиКурение повышает в 1,5-1,6 раз Хеликобактер пилориЭпштейн – Барр 2-16% всех раков желудкаНаследственность 10% - семейный ракЯзва у каждого четвертого больного раком Пернициозная анемия (В12 дефицитная)Ожирение особенно для кардииОперация на желудке в анамнезе Прием бисфосфонатовРадиация
Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком желудка) : почти в 2 раза меньше (!!!) частота (1,1% vs 1,7 %) РЖ при эрадикации (ОР 0,65; 95% ДИ 0.43-0.98)
КЛАССИФИКАЦИЯ???LaurenMingBorrmannTNM стадирование
ДифференцировкаЕ - кадгеринПодавление СDH1 Железистые структурыГеномная классификация (корреляция 64% с Лорен)Выживаемость Терапия
Кишечный типЧаще в популяциях рискаСпорадическийСвязан с диетой алкоголем курениемЧастота за последние 10 летияВ популяциях низкого риска ~диффузномуН.Р!!!Последовательность пренеопластических стадийМ больше Ж в 2 раза, старше 50 лет
хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная метаплазия (полная затем неполная)дисплазия инвазивный рак
хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная метаплазия (полная затем неполная)дисплазия инвазивный рак
Развитие дисплазии желудка по времени
Диффузный типМожет вызываться также Н.Р.Нет четких пренеопластических стадийБыстрый ростИнвазия Плохой прогнозМ = ЖЧаще у молодыхЧаще перстневидноклеточныйПластический линит (Linitis plastica)
Зачем модели роста и молекулярных нарушений???различия в хирургическом подходе !!!! Кишечный Сг - субтотальная резекция, Диффузный Сг – гастрэктомия профилактические гастрэктомии после 20 лет у членов семьи с документально подтвержденными CDH1 мутациями
Классификация Ming (по типу роста)Экспансивный (экзофитный) (67%)отдельные опухолевые узлыоттесняет тканиотносительно «благопритяный» прогноз 2. Инфильтративный рак (33%)быстро распространяетсяплохой прогноз
Патологическая гистология %Аденокарцинома папиллярная 90 тубулярная муцинозная Лимфома 5ГИСТ 2НЭО <1Метастазы <1Железисто-плоскоклеточный/Плоскоклеточный <1Смешанные <1
Симптомы 1. Потеря веса 2. Боль3. ДисфагияМенее часто: - псевдоахалазия - кровотечение 20% - рвота - язва желудка 25%
Признаки распространенной болезниМетастазысестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node) Крукенберга (Krukenberg's tumor)Вирхова (Virchow's node)Блумера (Blumer's shelf )АсцитПальпируемая печень
Вирховский метастаз
«Вельветовые ладони» и признак Лесер-Трелат
ДиагностикаЭндоскопия1 биоптат 70 % чувствительность рака желудка, 7 биоптатов 98 %Браш биопсия – при риске кровотечения!КАЖДЫЕ 2-3 МЕСВЕРИФИКАЦИЯ!!!!
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА50% ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХПРИ РАННИХ РАКАХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕНЕЕ 14%ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКОМ ЛИНИТЕ(ДИФФУЗНОМ)Распространение на пищевод и ДПК
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКАДистальный Проксимальный Пластический линит
НЕинвазиный методМетастазы печень, легкиеМетастазы л/уЧувствительность 65 -97Специфичность 49 – 90АсцитКанцероматоз > 5 мм (20-30% не выявляет)Оценка опухоли (Т) 50-70%
Эндоскопическая ультрасонографияРанний рак!!!
ЭУСИнвазивный0,3 % осложнения при обструктивных Сг пищеводаЧувствителен в отношении Т (77-93%)Ранние ракиГлубина инвазииРаспространение на пищевод и ДПКПункция л/у (дифдиагностика воспаления и СгРЕКОМЕНДОВАН ПРИ Мо стадии
позитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ). Клетки опухоли гораздо интенсивнее остальных потребляют глюкозу, это позволяет зарегистрировать при помощи ПЭТ-сканера участки накопления препарата
ПЭТ – КТРаковое поражение лимфатических узловОтдаленные метастазыНе влияет на решение об оперативном лечении50% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ КАНЦЕРОМАТОЗЕНЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ ДАЖЕ В СШАНе заменяет лапароскопию
Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТДиагностика мтс поражения легкихСерологическая диагностикаСЕА - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИСА 19-9СА 72-4СА 125 - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИВ РЕКОМЕНДАЦИЯХ NCCN НЕТ ОЦЕНКИ ОНКОМАРКЕРОВ!!!!
ЛАПАРОСКОПИЯ – КАНЦЕРОМАТОЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ
Предоперационное стадирование!!!! Тумор консилиум : сTNM
Анатомические отделы желудка
Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы
Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы
Регионарные лимфатические узлы (N1)
Регионарные лимфатические узлы (N2)НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!
ЛечениеХирургическоеЭндоскопическая резекцияАдъювантная терапияПаллиативная помощь
EMREndoscopic mucosal resection Эндоскопическая резекция слизистой ± диссекция в подслизистом слое с 1978г
Показания к Эндоскопической резекции1. Возможность «en bloc» резекции2. Гистология опухолиКишечный типОграничена слизистойНет васкулярной и лимфатической инвазии3. Размер и морфология опухоли< 20 мм без изъязвления<10 мм при 2в-2с по Парижской классификации
Противопоказания EMRБолее 30 мм (особенно с изъязвлением) Диффузный типЛимфоваскулярная инвазияПри неполной резекции – Гастрэктомия!!!
Нерезектабельны1.отдаленные метастазы, 2. Вовлечение: аорты, печеночной артерии чревный ствол 3.Лимфатические узлы М1области головки поджелудочной железы, позади или ниже поджелудочной железы, аорто-кавальный промежуток, в средостении, ворот печени
ВопросыХирургия как вариант стадированияРешить гастрэктомия или субтотальная Объем лимфаденэктомии D1 – D2- D3НЕОадъюванатная химио и радиотерапия? для местнораспространенного ракаПаллиативная гастрэктомия и Метастазэктомия в селективной группеРезекция при рецидиве опухоли
Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или цисплатин)Радиотерапия при ГЭ ракеОценка экспресии НЕR2 neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ) при метастатической болезни или местнораспространенном нерезектабельном раке, либо при аденокарциноме ГЭпереходаВнутрибрюшная химиоперфузия только в исследовательских целях
