Презентация на тему: КОМБ.АНТИТРОМБОТ.ЛЕЧЕНИЕ ОКС

С подъемами сегмента ST на ЭКГ С подъемами сегмента ST на ЭКГ Без подъемов сегмента ST на ЭКГ

Основное заболевание для лечения тромболитиками Основное заболевание для лечения тромболитиками Лечение острого инфаркта миокарда– главная область поиска и оценки новых тромболитических средств Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса

Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при ИМ? Необходимо добиться попадания максимального числа больных с ИМ во временной промежуток, обеспечивающий преимущество тромболизиса?

Более широкое применение ЧКВ Более широкое применение ЧКВ Улучшить реперфузионное лечение Новые, более эффективные тромболитические средства Более эффективное антикоагулянтное и антитромбоцитарное сопровождение Снизить время до начала реперфузии Догоспитальный тромболизис

Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью Внедрение протоколов тромболизиса для приемных отделений (emergency department) Использование «быстрых» диагностических методик для подтверждения инфаркта Применение догоспитального тромболизиса в исполнении обученного быстрореагирующего персонала

Pedley et al, BMJ 2003 Pedley et al, BMJ 2003

Время до лечения Время до лечения Ключевой фактор в успешности реперфузионного лечения Остается долгим и далеко от желаемого Догоспитальная ТЛТ Снижает время до лечения (на 58 минут) Ведет к снижению смертности

Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до начала лечения на 30-90 минут Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до начала лечения на 30-90 минут Преимущество ЧКВ перед тромболизисом исчезает при задержке на 60 и более минут Задержка с выполнением первичной ЧКВ в реальной практике удручающе велика. Добиться сокращения задержки с ЧКВ до 90 минут хотя бы у половины больных в странах с хорошо организованной неотложной помощью не удается уже второе десятилетие У больных, обратившихся за помощью рано (<2 ч) Ранний тромболизис ведет к прерыванию инфаркта (каждый четвертый-пятый случай) Исходы лечения сопоставимы, а как правило, лучше, чем при первичной ЧКВ Перспективы реперфузионной терапии в широком применении достижений раннего догоспитального тромболизиса

Усиленное или подготовленное (facilitated) ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ Усиленное или подготовленное (facilitated) ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ Фармакоинвазивная реканализация - подчеркивает неотложность быстрого начала и широкого применения фармакологического тромболизиса с быстрым восстановлением «части» кровотока в сочетании с последующим (отсроченным) полным восстановлением кровотока с помощью ЧКВ

Догоспитальный тромболизис: Практические аспекты Показания и противопоказания Выбор и доза тромболитика Сопутствующее лечение Требования к оборудованию Требования к персоналу

Абсолютные противопоказания к ТЛТ: Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ: Относительные противопоказания к ТЛТ: устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (при госпитализации – АД систолич. >180 мм рт.ст., диастолич. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда в распоряжении нет других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни; прием непрямых антикоагулянтов (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

По поколениям По поколениям По активации плазминогена По происхождению

Быстрая реперфузия Быстрая реперфузия 100% реперфузия с TIMI 3 Назначение в виде болюса Фибринспецифичность Низкая частота внутричерепных кровоизлияиний Резистентность к PAI-I Низкая частота реооклюзий Не влияет на АД Нет антигенных свойств Доступен (цена)

При остром инфаркте миокарда: 1.500.000 ЕД в/в за 30-60 минут или 20.000 ЕД внутрикоронарно, далее по 2000ЕД/мин в течение 1 часа При остром инфаркте миокарда: 1.500.000 ЕД в/в за 30-60 минут или 20.000 ЕД внутрикоронарно, далее по 2000ЕД/мин в течение 1 часа Минусы Догоспитально трудно бороться с гипотонией и брадикардией Внутривенная инфузия Плюсы Не нужен антикоагулянт (но лучше – фондапаринукс)

При остром инфаркте миокарда: ускороенный режим: 15 мг в/в болюс, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин (всего не более 100 мг за 90 мин) При остром инфаркте миокарда: ускороенный режим: 15 мг в/в болюс, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин (всего не более 100 мг за 90 мин) Сложности: Непростой рассчет дозы Две вены для инфузии (гепарина)

Оптимальный догоспитальный тромболитик: По эффективности равен альтеплазе Оптимальный догоспитальный тромболитик: По эффективности равен альтеплазе Превосходит ее по безопасности Дозирование: Внутривенный болюс Сложности: Венозный доступ для инфузии (гепарина) (решается использованием покожного вводимого и расчитанного по весу эноксапарина)

Требования к персоналу: Требования к персоналу: Тренированные в ACLS Тренированные (и имеющие опыт) в распознавании симптомов и лечении ИМ и его осложнений ЭКГ из 12 отведений Умение правильно наложить электроды Умение передать ЭКГ (сотовая связь или другие средства передачи) Предварительная интерпретация (с помощью компьютера) Заполнение проверочного списка противопоказаний Умение обеспечить в/в доступ и начать внутривенное введение лекарства

Административные требования: Административные требования: Одобрение и поддержка администрации Центарлизованное обеспечение: Получения и интерпретации догоспитальной ЭКГ в 12 отведениях Возможности вербального обсуждения «проверочных листов догоспитального тромболизиса» и интеллектуальной поддержки бригадам осуществляющим тромболизис

Реализация Реализация Один телефон для «безврачебных» бригад Специально освобожденная команда врачей, способная ответить по телефону в течение 3-5 минут Устройства для регистрации, передачи и интерпретации ЭКГ Сотовая связь – звонок на факс или прмая передача на экран компьютера Анализ показаний и противопоказаний Получение одобрения и начало лечения

Тромболизис при ИМ: Сопутствующее лечение на догоспитальном этапе Аспирин Клопидогрель (300 или 75 мг) Антикоагулянт (оптимально – не требующий внутривенной инфузии)

«Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода за время госпитализации на 17%.» «Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода за время госпитализации на 17%.»