Презентация на тему: Синдром жировой эмболии

Синдром жировой эмболииПроф. Н.Е.Буров

Синдром жировой эмболии (СЖЭ)- тяжелое осложнение раннего периода травматической болезни В 1-е сутки (через 3-6 час светлого промежутка ) - у 46-60%, На 2-е сутки- у 30%. После 3-х суток – у 10%. Возникает остро внезапно:При переломе бедра, голени, костей таза ,Политравме, травматическом шоке, гиповолемииПри эндопротезировании с использованием интрамедулярных штифтовПри манипуляциях на костно-мозговом канале с повышением внутрикостного давления, оперативные вмешательства, репозиции длинных трубчатых костейПри липосакцииАртроскопииПанкреонекрозе, ожогахНаложение жгута с компрессией жировой клетчатки

Частота Жировая эмболияимеет место у 58-85% пациентов при тяжелом травматическом шокеУ 90% морфологически определяется у больных с переломами трубчатых костейНо СЖЭ –развивается лишь у 3-4 % пострадавших СЖЭ- трудно диагностируется :Диагноз устанавливается в 2%, поскольку врачи не выработали в себе настороженность и не проводят профилактику СЖЭ на этапах оказания мед.помощи

СЖЭ является системным ответом организма на проникновение костного жира в кровеносное русло , сопровождающемся, нарушением микроциркуляции, ДВС, дислипидемической коагулопатией, легочной дисфункцией ( где задерживается до 80%) жировых капель, энцефалопатией, нефропатией, энтеропатией и развитием полиорганной недостаточности. Летальность достигала 67%. (J.Kroup,1988). В последние годы снизилась до 13% (1992)

Патогенез СЖЭ Механическая теория ( l.Aschoff,1893)-попадание жира из области повреждения в легочную артерию и другие области.Не утратила своего значения и подтверждается данными аутопсии и объясняет молниеносные формы ЖЭ и смерти.Ферментативная (E.Kronke, 1953)., (Т. Лавринович, 1979)-капли костного жира активируют липазу, которая превращает липиды крови в крупные жировые глобулы, истощается уровень эндогенного гепарина, развивается гиперкоагуляция, (ДВС), микротромбоз с последующей дислипидемической коагулопатией, геморрагией,петехиальной сыпью на коже, склерах, нарушением микро-и макроциркуляции, полиорганнойдисфункцией или полиорганной недостаточностью (ПОН).

Главные симптомы СЖЭ Дыхательная недостаточность- диспноэ, одышка, гипоксемия, цианоз, гипокапния, чувство стеснения в грудиСтойкая тахикардия- сочетается с легочной гипертензией, снижением СВ, тахиаритмией Неврологическая симптоматика- энцефалопатия, сопор, кома, менингеальные или стволовые признаки, парезы, параличиПетехиальная сыпь на коже- шеи, груди, шек, конъюктиве глаз, как следствие коагулопатииГипертермия до 39-40 С - вследствие раздражения нейронов Центра терморегуляции гипоталамуса каплями жира и жирными кислотами (эндогенными пирогенами)

«Малые» признаки СЖЭ Поражения почек-жир в моче, олигурия, нефропатия, ОПННаличие жира в крови- (тест достоверен в 78%). Проба крови берется из легочной артерии через катетерИзменения газов крови, снижение рО2, НвО2%, рСО2Рентгенография легких - картина «снежной бури»Наличие жира в макрофагах- при исследовании мокротыИзменения глазного дна на сетчатке облаковидные пятнаНа ЭКГ -высокий «Р» и смещение «ST» связаны с легочной гипертензией и ишемией миокардаНа ЭЭГ и КТ- признаки ишемии и отека мозга

Морфологические и биохимические изменения в крови Анемия-- снижение Нв и Нт на 2-3 сутки после травмыТромбоцитопения -вследствие агрегации тромбоцитов в капиллярах и тромбообразованияЛимфопения - прогностический признак гнойных осложненийЛейкоцитоз - со сдвигом влево, повышение СОЭКоагулограмма зависит от времени СЖЭ-вначале гиперкоагуляции затем гипокоагуляция (фибринолиз)Нарушение жирового обмена-повышение св.жирных к-т, ферментов (липаз, фосфатаз, трансаминаз), фосфолипаз, катехоламинов, глюкокортикоидовПовышение липидов в крови - триглицеридов, жирных кислот.Гипоксемия, гипокапния, гипокалиемия, метаболический алкалоз

Факторы риска СЖЭ Переломы костей таза и нижних конечностейНеполноценная мед.помощь на догоспитальном этапеНеправильно организованная транспортировка (использование попутного транспорта)Отсутствие целенаправленной профилактики СЖЭПозднее оперативное вмешательствоПрименение скелетного вытяжения, как меры стабилизации отломковИнтенсивная боль, гипоксия, спазм периферических сосудов, шок, гипотония, гиповолемия, Эндотоксикоз, гиперметаболизм

Система профилактики СЖЭ на догоспитальном этапе Корректная оценка состояния пациента и качественная диагностика, с указанием обстоятельств, времени получения травмы, неврологического статуса.Обезболивание с использованием проводниковых средств местной анестезии, наркотических, ненаркотических аналгетиков и малых доз седативныхКоррекция дыхания -оксигенотерапия, ВВЛ через маску, возможна интубация и ИВЛКоррекция гемодинамики - инфузионная терапия по принципу гиперволемической гемодилюции с использованием 6-10% НЕSИммобилизация (вакуумные матрацы, пневмошины)Преднизалон 90-120 мг, липостабил 10 мл в/в,

Врачебная тактика на госпитальном этапе В приемном отделении., шоковом зале:Уточняется диагностика и тяжесть состояния с привлечением всех специалистовДолжна проводится ИТ по выведению из шока (оксигенация, инфузионная терапия через центральные вены, ИВЛ, обезболивание, измерение ЦВД, АД, забор крови на анализы ...)Перекладывание и снятие шин должны производится бережно и после дополнительного обезболиванияРентгенологические исследования должны производится передвижным аппаратомДолжен соблюдаться четкий диагностический и организационно-лечебный алгоритм

Принципы анестезии Премедикация : атропин, димедрол, фентанилГемодидлюция NaCl= 0,9%-500, 6% HES=500, 5%-глюкоза=500 + гемодилютанты (под контролем ЦВД, АД)В инфузионную терапию включают липостабил (10 мл),Вит.С-500 мг,а-токоферол 1200 мг (4 мл-30% р-ра), смесь спирта-30 мл 96* на 70 мл -20% глюкозы.Индукция -реланиум,+ калипсол ( 2мг/кг)Поддержание анестезии-N2O+ фентанил + калипсол болюсноВ остром периоде должен производится 2-этапный остеосинтез с использованием сначала малотравматичных спице-стержневых аппаратов. После выведения из шока - производится окончательная репозиция отломков.В п/о периоде профилактика СЖЭ производится в течение 3-5 суток.

Принципы профилактики и ИТ СЖЭ в отделении реанимации Настороженность на появление ранних признаков СЖЭМониторинг показателей гомеостаза- поддержание газообмена, гемодинамики, t , метаболизма, функции ЖКТ, печени ,почек.Обезболивание с использованием наркотических, ненаркотических и седативных средствИнфузионно-трансфузиолнная терапия с восполнением ОЦК, Нв, Нт, белковых дефицитов, электролитных расстройств, КОС, курантил, трентал, ноотропная терапия, актовегил, иммунокорекция (Т-активин, гамма-глобулин)Липостабил 10 мл, эссенциале или глюкозо-алкогольную смесь (30мл -96* алкоголя -70 мл 20% р-ра глюкозы)), аскорбиновая кислотаСтресс-лимитирующая терапия: а-токоферол ацетат 1200 мг, Вит.С-500 мг, клофелин 0,01-1 мл х 4 раза в/м, контрикал 10.000 х 4 раза, компламин 900 мг на 5% р-ре глюкозы, пентоксифиллин 100 мг х 3 раза в/в. Фраксипарин 0,3-0,6 мг п/к 1 раз в сутки, анаболические гормоны-неробол 50 мг, энтеральное и парантеральное питание!!

Резюме Необходимо выработать настороженность врача в отношенииСЖЭ, своевременно диагностировать и начать патогенетическую и симптоматическую терапию

Благодарю за внимание!

Общие принципы ИТ Оксигенотерапия-при РДС респираторная поддержка с ИВЛ,.ПДКВКоррекция анемии- повышение ОЦК, реологическая терапия, инфузионная терапия, коррекция белкового дефицитаКоррекция нарушений гомеостаза, энтеральное питание, антибиотики, иммунокорекцияПоддержание СИ, инотропная поддержкаПатогенетическая превентивная терапия СЖЭЛипостабил, эссенциале, алкоголь на глюкозе, гепарин, фраксипаринГемосорбция, плазмоферезКвантовая терапия (УФО, ЛОК)Хирургическое лечение в ранние сроки. Скелетное вытяжение - наихудший вариант иммобилизации, потенциально опасен в плане возникновения СЖЭ.