Презентация на тему: Принципы лечения боли у детей

Интенсивности Интенсивности Патогенезу Локализации Динамике боли

Наблюдение за поведением Осмотр: гримасы, напряженная поза, малоподвижность, испуг Пробное обезболивание

Острая (длительность меньше 6 недель, в онкологии меньше 3 месяцев) Острая (длительность меньше 6 недель, в онкологии меньше 3 месяцев) Хроническая (длительность больше 6 недель, в онкологии больше 3 месяцев)

Ноцицептивные импульсы могут оставаться на одном и том же уровне, в то время как реакция, связанная с восприятием боли будет зависит от эмоционального статуса пациента и продолжительности боли. Ноцицептивные импульсы могут оставаться на одном и том же уровне, в то время как реакция, связанная с восприятием боли будет зависит от эмоционального статуса пациента и продолжительности боли. При этом восприятие боли может быть неодинаковым у разных пациентов или изменяться с течением времени у одного и того же пациента.

Соматогенная (ноцицептивная) Соматогенная (ноцицептивная) Неврогенная Дисфункциональная

Возникает в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, отеке тканей и др. Возникает в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, отеке тканей и др. соматическая соматогенная боль висцеральная соматогенная боль

Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС

Ликвидация причины боли Ликвидация причины боли Влияние на восприятие боли

Подавление синтеза медиаторов воспаления. Подавление синтеза медиаторов воспаления. Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС. Активация структур антиноцицептивной системы.

- Ненаркотические аналгетики (Неселективные блокаторы ЦОГ, селективные блокаторы ЦОГ-2, Парацетамол, Метамизол и др.) - Ненаркотические аналгетики (Неселективные блокаторы ЦОГ, селективные блокаторы ЦОГ-2, Парацетамол, Метамизол и др.) - Наркотические аналгетики, включающие морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды).

Тошнота и рвота Тошнота и рвота Повышение тонуса пищеварительного тракта, но снижение моторики Запор

Незначительное снижение пред- и постнагрузки Незначительное снижение пред- и постнагрузки Ослабляется центральное симпатическое влияние

Задержка мочи или внезапные позывы к мочеиспусканию Задержка мочи или внезапные позывы к мочеиспусканию Кожный зуд Ригидность мышц При длительном применении угнетение иммунитета и половой функции

Прогрессивная потеря активных центров рецепторов Прогрессивная потеря активных центров рецепторов Разобщение рецепторов и гуаназинтрифосфатсвязывающей субъединицы

Ребенок 9 лет, вес 30 кг Ребенок 9 лет, вес 30 кг Саркома Юинга. Поражение костей таза, крестца, копчика. Базисная терапия боли (соматогенный и нейрогенный тип): Фентанил в/в микроструйно 13 мкг/кг/час Кетамин в/в микроструйно 0,2 мг/кг/час Прегаболин per os 300 мг/сут Частота дыханий 13-20 в 1 мин ЧСС 80-90 в 1 мин Стул 1-2 раза в сут. Нет тошноты, рвоты, хороший аппетит

У каких ненаркотических У каких ненаркотических анальгетиков есть антагонист!?

Активация опиоидных рецепторов является клинически подтвержденной стратегией в лечении умеренной и сильной боли. Активация опиоидных рецепторов является клинически подтвержденной стратегией в лечении умеренной и сильной боли. Workin RH, O'Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.

Опиоды в лечении боли могут быть очень эффективными, а также безопасными, если они используются с умом, и с глубоким пониманием их фармакологии. Опиоды в лечении боли могут быть очень эффективными, а также безопасными, если они используются с умом, и с глубоким пониманием их фармакологии. Для того, чтобы повысить эффективность опиоидной анальгезии необходима комбинация с другими препаратами.

Взрослым по 50-100 мг каждые 4 часа Взрослым по 50-100 мг каждые 4 часа Таблетки ретард по 100-200 мг каждые 8-12 часов Детям в возрасте старше 1 года — раствор для инъекций  — однократно из расчета 1–2 мг/кг массы тела. Суточная доза —4–8 мг/кг.

«Слабые» анальгетики имеют потолочный эффект – начиная с определенной дозы побочные эффекты развиваются быстрее анальгезии

Внутривенная инфузия Внутривенная инфузия 0,5-1,0 мкг/кг в час с последующим увеличением и оценкой степени выраженности побочных эффектов

Трансдермально Трансдермально Интраназально

Организм привыкает к препарату и для поддержания его функций требуется повторные введения. При резкой отмене опиоида или назначении антагониста развивается абстинентный синдром. Обычно физическая зависимость развивается через 3-4 недели от начала приема. Организм привыкает к препарату и для поддержания его функций требуется повторные введения. При резкой отмене опиоида или назначении антагониста развивается абстинентный синдром. Обычно физическая зависимость развивается через 3-4 недели от начала приема.

Психическая зависимость характеризуется чрезмерной тягой, страстью к препарату из-за особого действия на психику. Психическая зависимость характеризуется чрезмерной тягой, страстью к препарату из-за особого действия на психику. Онкологический больной нуждается в наркотическом анальгетике не из-за действия на психику, а из-за анальгетического эффекта (Twycross, 1982)

Толерантность к препарату и физическая зависимость от него не должны ограничивать врача в эффективном применении опиоидов при лечении болевого синдрома у онкологических больных Толерантность к препарату и физическая зависимость от него не должны ограничивать врача в эффективном применении опиоидов при лечении болевого синдрома у онкологических больных

Обусловлена повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Обусловлена повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. (сдавление нерва, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, фантомно-болевой синдром, таламические боли, сиренгомиелия и др.)

• образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза • образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза • возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах • появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев • формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС • системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? Ощущение жжения Болезненное ощущение холода Ощущение как от ударов током Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? Пощипыванием, ощущением ползания мурашек Покалыванием Онемением Зудом ОСМОТР ПАЦИЕНТА Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: Пониженная чувствительность к прикосновению Пониженная чувствительность к покалыванию Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой При ответе "Да" на 4 и более вопросов, диагноз "нейропатическая боль"вероятен в 86% случаев. Dldier Bouhassira et о/. Pain 114 (2005) 29-36 Пфайзер©

По данным Датского Центра боли средняя оценка интенсивности болевого синдрома по 10-балльной шкале равнялась 7, было значительно снижено качество жизни пациентов, 58% из них испытывали депрессию или тревогу, у 63% боль была нейропатической. У 73% больных, принимавших опиаты адекватного облегчения боли достигнуто не было. (Becker et al. 1997). По данным Датского Центра боли средняя оценка интенсивности болевого синдрома по 10-балльной шкале равнялась 7, было значительно снижено качество жизни пациентов, 58% из них испытывали депрессию или тревогу, у 63% боль была нейропатической. У 73% больных, принимавших опиаты адекватного облегчения боли достигнуто не было. (Becker et al. 1997). 25 - 50% пациентов клиники боли испытывают нейропатическую боль (в ее классическом понимании) (Bowsher 1991).

использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов

Лекарственными средствами "первой" линии для терапии нейрогенного болевого синдрома являются: Лекарственными средствами "первой" линии для терапии нейрогенного болевого синдрома являются: Антидепрессанты (амитриптилин, дизипрамин, нортриптилин, пароксетин) Антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, прегабалин) Местные анестетики (Rowbotham M. С. et al., 2000)

Предотвращает центральную сеснситизацию, гипералгезию и аллодинию Предотвращает центральную сеснситизацию, гипералгезию и аллодинию Транквилизатор и модуляция сна Только незначительные эффекты на нормальные ноцицептивные пути Как часть мультимодального обезболивания – выше качество аналгезии Опиоид сберегающий эффект Предотвращение толерантности Предотвращение ХПБС ?

Определяется в большей степени психологическими и социальными факторами и возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений Определяется в большей степени психологическими и социальными факторами и возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений

В отличии от острой боли не является сигнальной и защитной функций, а становится самостоятельным болезненным состоянием В отличии от острой боли не является сигнальной и защитной функций, а становится самостоятельным болезненным состоянием Изменяет образ жизни больного (социальная активность…) Больные часто меняют врачей, госпитализируются, переносят неоднократные оперативные вмешательства и курсы реабилитации

Младенцы меньше ощущают боль из-за незрелости нервной системы (НЕТ) Младенцы меньше ощущают боль из-за незрелости нервной системы (НЕТ) Острая боль, при отсутствии ее терапии, не вызывает последствий (ВЫЗЫВАЕТ) Дети быстро привыкают к наркотикам, если их применять для лечения боли (НЕТ) Дети не страдают хронической болью (СТРАДАЮТ) McGrath P.A., Brown S.C. 2006

Лечение в соответствии с типом боли Мультимодальная терапия: основной препарат + адъювант(ы) Лечение в соответствии с типом боли Мультимодальная терапия: основной препарат + адъювант(ы) Постоянный прием препаратов Применение соответствующей дозы (минимально эффективная доза) Своевременное изменение дозы или замена препарата при снижении или отсутствии эффективности Если анальгетик неэффективен, то следует назначать более сильный препарат, а не другой аналог этого класса

Боль, вызванные самой опухолью Боль, вызванные самой опухолью Поражение тканей и органов, окклюзия сосудов и т.д. Боль, вызванные осложнениями опухолевого процесса Патологические переломы, некроз, инфицирование, тромбозы Боль вследствие паранеопластического синдрома Артропатии, нейропатии, миопатии и проч. Боль как последствие астенизации Пролежни, трофические язвы, запоры Боль обусловленные противоопухолевым лечением Осложнения хирургической, химио-, лучевой терапии

антидепрессанты, антидепрессанты, антиконвульсанты, альфа-2-адреномиметики, центральные мышечные релаксанты, кортикостероиды, местные анестетики, блокаторы N-метил-D-аспарагиновой кислоты, ингибиторы остеокластов, радифармпрепараты, ...

При правильном подборе противоболевой терапии удается достичь эффекта в 80-90% случаев, не прибегая к инвазивным методикам. При правильном подборе противоболевой терапии удается достичь эффекта в 80-90% случаев, не прибегая к инвазивным методикам.

↑ Удовлетворения пациентов Borgeat A, Perschak H, Bird P, Hodler J, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology, 2000: 92. P. 102-108 ↑ Удовлетворения пациентов Borgeat A, Perschak H, Bird P, Hodler J, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology, 2000: 92. P. 102-108 ↓ Опиоидов Williams BA, Kentor ML, Williams JP, Figallo CM, Sigl JC, Anders JW, Bear TC, Tullock WC, Bennett CH, Harner CD, Fu FH. Process analysis in outpatient knee surgery. Effects of regional and general anesthesia on anesthesia-controlled time. Anesthesiology, 2000; 93: 529-538 ↑ Качества сна Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2003; 96. P. 1089-1095. Улучшение исхода операции/облегчение процесса реабилитации Singelyn FJ, Deyaert M, Jorist D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg, 1998; 87 P. 88-92

Ropivacain (Наропин) (рекомендуемые максимальные дозы для блокад периферических нервов и эпидуральной блокады у детей) БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ 2 мг/кг ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ дети 0,3-0,4 мг/кг/час новорожденные 0,2 мг/кг/час

Россия 12,2 на 100 000 Россия 12,2 на 100 000 СПб 17,1 на 100 000

На конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях России состояло 14 858 детей в возрасте 0-14 лет (в 2002 г. - 12 120), 19 065 детей в возрасте 0-17 лет, из них 5 лет и более 36,3% (2002 - 38,2%) и 40,6% соответственно. На конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях России состояло 14 858 детей в возрасте 0-14 лет (в 2002 г. - 12 120), 19 065 детей в возрасте 0-17 лет, из них 5 лет и более 36,3% (2002 - 38,2%) и 40,6% соответственно.

Солидные опухоли у детей в возрасте до 15 лет встречались в 53,5% случаев. Солидные опухоли у детей в возрасте до 15 лет встречались в 53,5% случаев.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Городская клиническая больница № 31 Отделение детской онкологии и гематологии Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

70 детей с 4 стадией средняя продолжительность нахождения в хосписе 3 мес. 22 (31%) - с соматогенной болью 48 (69%) – с соматогенной и нейрогенной болью Отсутствие боли или ее интенсивность на уровне 2 баллов ВАШ была достигнута у всех пациентов. Продленные регионарные блокады у 5 пациентов (7%)