Презентация на тему: Панкреатическая недостаточность

Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций

Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов: Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов: уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом

развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока

уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира

Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания

Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) > 200 мг частоты стула (диарея) до 2–4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» большого объема, зловонный, сероватого оттенка

Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи

В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов ЖКТ: В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов ЖКТ: тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.

При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония; в углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен.

В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция

Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются Инвазивные тесты (требующие введения кишечного зонда) Прямой зондовый метод Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Неинвазивные (беззондовые) тесты

Инвазивные (зондовые) тесты Инвазивные (зондовые) тесты Прямой зондовый метод Основан на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина Чувствительность и специфичность составляет > 90% Невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты

Инвазивные (зондовые) тесты Инвазивные (зондовые) тесты Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака. Чувствительность теста колеблется от 66 до 94%. Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности. Ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом

Неинвазивные (беззондовые) тесты Неинвазивные (беззондовые) тесты Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой Качественное копрологическое исследование Количественное определение жира в кале Определение фекальной эластазы-1

Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA) PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89% Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой При стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов Чувствительность метода составляет 69–96% Специфичность 54–100%

Качественное копрологическое исследование Качественное копрологическое исследование Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот Увеличение содержания непереваренных мышечных волокон Присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи

Количественное определение жира в кале Количественное определение жира в кале Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира

Определение фекальной эластазы-1 Определение фекальной эластазы-1 Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Чувствительность метода 90–100% Специфичность 83–96% (при тяжелой внешнесекреторной недостаточности) У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики

Определение фекальной эластазы-1 Определение фекальной эластазы-1 Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы В норме:  200 – 500 мкг /г кала Умеренная–легкая степень 100 –200 мкг /г кала   Тяжелая степень <100 мкг /г кала

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя Диетические рекомендации В ряде случаев этиотропную терапию, Заместительную ферментную терапию Применение средств, влияющих на моторику кишки

Диетические рекомендации включают в себя Диетические рекомендации включают в себя отказ от приема алкоголя и табакокурения высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут) снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров включение в рацион витаминно-минеральных комплексов Больным с развитием трофологической недостаточности целесообразно назначать парентеральное, энтеральное или комбинированное питание

Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях потере с калом более 15 г жира в сутки прогрессирующей трофологической недостаточности стойком диарейном синдроме и диспептических жалобах Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке

Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат)

Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) Дисахаридазы (тилактаза)

Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

25 - 80 000 ЕД липазы на основной прием пищи 25 - 80 000 ЕД липазы на основной прием пищи 10 - 25 000 ЕД липазы на промежуточный прием пищи («перекус») суточные дозы – более 120 – 150 000 ЕД липазы

У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ) в панкреатическом соке; У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ) в панкреатическом соке; TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани Через 12 недель от начала обострения отмечается пиковое повышение TGF- , сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16 неделе от начала обострения;

Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросфер Креона. Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросфер Креона. Около половины частиц дженерика уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы.

Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Препарат должен приниматься во время любого приема пищи, содержащего белок и жиры Стартовые дозы должны составлять 25-40 000 ЕД липазы в основные приемы пищи Длительная (пожизненная) терапия ферментами безопасна, не вызывает привыкания и является залогом противорецидивного лечения ХП Миф о целесообразности применения таблетированного энтеросолюбильного панкреатина для купирования панкреатической боли, несостоятелен