Презентация на тему: Церебральная недостаточность

Церебральная недостаточность Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологиик.м.н Зинченко О.В.

Острое нарушение мозгового кровообращения Мозговой инсульт - это внезапно развивающийся клинический синдром в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями и сохраняющийся не менее 24 часов либо завершающийся смертью больного

Типы мозгового инсульта ишемический (инфаркт мозга) -70-75%геморрагический (кровоизлияние в мозг) - 15%субарахноидальное кровоизлияние - 5% (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга)

Классификация По темпу формирования неврологического дефицита и его продолжительностипреходящие нарушения мозгового кровообращиния (полное восстановление нарушенных функций в течение суток)«малый инсульт»  (неврологический дефицит ликвидируется за 21 день) тотальный ишемический инсульт (сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным или неполно регрессирующим дефицитом)

Классификация По тяжести состояния больныхмалый инсультишемический инсульт средней тяжести тяжёлый инсульт 

Классификация По патогенезу (НИИ неврологии РАМН, 2000):атеротромботический инсульт (34 %) кардиоэмболический инсульт (22 %) гемодинамический инсульт (15 %) лакунарный инсульт (20 %) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (9%)

Классификация По локализации инфаркта мозгаВ бассейне средней мозговой артерииВ бассейне передней мозговой артерииВ бассейне задней мозговой артерииВ бассейне внутренней сонной артерииНарушение кровотока в базилярной и позвоночных артериях

Патобиохимические процессы в очаге острой ишемии мозга

Этапы патобиохимического каскада» Скворцова В. И. (2000 г.) снижение мозгового кровотокаглутаматная эксайтотоксичность (глутамат и аспартат обладают цитотоксическим действием) внутриклеточное накопление кальция активация внутриклеточных ферментов повышение синтеза NO и развитие оксидантного стрессаЭкспрессия генов раннего реагированияотдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера). апоптоз — генетически запрограммированная клеточная гибель.

Клиническая картина Общемозговые симптомыОчаговая неврологическая симптоматика

Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов

Доктрина вторичных церебральных повреждений Интенсивная терапия сосудистых заболеваний головного мозга и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) проводится на основе единой лечебной доктрины. Сутью доктрины является профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак.

Доктрина Монро-Келли Содержимое черепа состоит из трех компонентов: мозг, внутричерепной объем крови и ликвор Ограниченность пространства внутри черепа предполагает, что общий объем внутричерепного содержимого должен быть постоянным. При увеличении одного из компонентов или появлении четвертого компонента (напр., гематомы, опухоли) для сохранения постоянства общего объема должно произойти компенсаторное уменьшение объема остальных в результате возникает несоответствие между внутричерепным содержимым и величиной пространства внутри черепа, что приводит к повышению внутричерепное давление .

Факторы приводящие к развитию вторичной церебральной ишемии Внутричерепная гипертензияСнижение церебрального перфузионного давленияНарушения церебральной оксигенацииНарушения мозгового кровотокаНарушения церебрального метаболизма

Диагностика Неврологический осмотрКомпьютерная томографияМагнитно-резонансная томографияТранскраниальная допплерография АнгиографияЭхоэнцефалоскопия (М-Эхо)Люмбальная пункция

Догоспитальный этап Диагностические мероприятия:Оценка неврологического статуса Оценка возможных сочетанных поврежденийДиагностика артериальной гипотонии и гипоксии

Лечебные мероприятия. Обеспечение проходимости дыхательных путейОбеспечение оксигенацииКоррекция артериальной гипотонииКоррекция судорожного синдрома и психомотороного возбужденияТранспортировка в специализированный стационар

Госпитальный этап Диагностические мероприятияДинамическая оценка неврологического состоянияРентгенологические исследованияУльтразвуковое исследованиеОсмотр нейрохирурга, травматолога и хирургаИнструментальное исследование головного мозга

Лечебные мероприятия Обеспечение адекватной оксигенации. Инфузионная поддержка.Использование сосудоактивных средствЛечение и профилактика внутричерепной гипертензии (ВЧГСудорожные проявленияУменьшение потребления мозгом О2Внечерепные гнойно- септических осложнения и Внутричерепные Нутритивная поддержка

Интенсивная терапия ЧМТ - поддержание ЦПД не менее 70 мм рт.ст. Инфузионная терапия кристаллоидами 40-50 мл/кг (4 нормы – осмоляльности крови, глюкозы, натрия и калия)Симпатомиметики

Интенсивная терапия ЧМТ – обеспечение оксигенации Ранняя интубация всех пациентов в сопоре и в комеИсключительно вспомогательная ИВЛ.Нормовентиляция и нормокапния (рСO2 арт - 34-40 мм рт.ст.).Достаточная оксигенация (SvO2 в яремной вене - 60 %, рO2 арт – 150 мм рт.ст. и выше). FiO2 не менее 0,4 Профилактика баро- и волютравмы легких - принцип “open lung rest”: Vt 6-7 мл/кг, РЕЕР – 5-10 см вод.ст., Pmax – 30 см вод.ст., рекрутирующие маневры.

Интенсивная терапия ЧМТ – профилактика пневмоний. Профилактика аспирации: Манжеточный режим (25 см вод. ст.)Ранняя трахестомияТрубки с надманжеточной аспирациейАсептика при санации трахеиАктивная иммунизация против нозокомиальной флорыРотация антибиотиков с приоритетом эскалационной тактики

Интенсивная терапия ЧМТ – лечение менингитов. Люмбальный дренаж?!Интратекальные введения антибиотиковЛикворофильтрация?!

Интенсивная терапия ЧМТ – нутритивная поддержка. Энтеральное питание с 1-2 сутокИспользование специального алгоритма – глюкозо- солевые растворыэлементные смесисбалансированные смесииммунонутрицевтики

Летальность при тяжелой ЧМТ Прошлое – 50-70%Настоящее – 25-27%Будущее – 10-15%