Презентация на тему: Современное лечение острого коронарного синдрома

Современное лечение острого коронарного синдрома Май 2001гStephen Scheidt, M.D.Professor of Clinical MedicineNew York - Cornell Medical CenterNew York, N. Y.

Нестабильная стенокардия Установление диагноза: Стенокардия (увеличение частоты приступов, тяжести, продолжительности) в покое.Патофизиология: а) стенозирование коронарных сосудов плюс вышележащий частично окклюзирующий тромб; б) вероятно разрыв атеросклеротической бляшки; в) вероятно небольшая разница с патофизиологией не-Q-ИМ; г) первично неокклюзирующий белый тромб - множество тромбоцитов, но не красный тромб.

Дифференциальный диагноз Острый инфаркт миокардаСтенокардияРасслаивающая аневризма аортыПерикардитЛегочная эмболияПлевритОстрые заболевания брюшной полости

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии? Текущие стандартыАспиринГепарин или низкомолекулярный гепаринНитроглицеринБлокаторы B-рецепторовНе применение тромболитиковРанняя коронарография и ангиопластика

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии? Обещания новой терапииГирудинКлопидигрельРаннее применение статиновИнгибиторы II B-III A тромбина, который?Некоторая стабилизация тромба или противовоспалительная терапия?Оценка степени риска развития осложнений(тропонин и др.) и уменьшение инвазивной терапии

Ближайший риск смерти или нефатального инфаркта у пациентов с нестабильной стенокардией

Консервативная против инвазивной терапии вскоре после инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии

VANQWISH [920 не-Q-ИМ] Инвазивная терапия тлько если высокий риск по результатам нагрузочного теста(>2 mm ST, множественные дефекты таллиума) Преимущества для консервативной терапии, хирургическая сердечная смертность высокая (7.4%!)

DANAMI [1008 ИМ с Q + не-Q-ИМвсе со спонтанной или вызванной нагрузочным тестом ишемией рандомизированны к инвазивной или консервативной терапии Преимущества для инвазивной терапии

США и Канада. Исходы.224258 пациентов США против 9444 пациентов в Онтарио с ОИМ в возрасте >65 лет в 1991году Нет разницы в смертности через 1 год

FRISK II [2457 нестабильная стенокардия рандомизированные к ранее инвазивной (<7 дней) против консервативной только если положительный нагрузочный тест или продолжающаяся боль Преимущества для инвазивной терапии у мужчин, возраст >65 лет, у пациентов с болью в покое, ST, энзимов,операционная смертность 2%

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001 АспиринМаксимально бета-блокаторыГепарин стандартный IV или низкомолекулярные гепариныГирудин привлекателен, но не общепринятДополнительные небольшие преимуществаТромболитики не применяютсяПрименение статинов в остром периоде часто липитор (MIRACL)Сомнительна польза антагонистов Са

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001 IV нитроглицерин для боли, но может не изменить прогнозаКоронарография ЧТКА со стентированием если положительны ферменты, продолжающаяся загрудинная боль или другие события продолжающейся ишемии, значительная ЗСН или значимая спровоцированная ишемия при стресс-тесте (или коронарное шунтирование если продиктовано анатомией). Неясно что делать у больных с диабетом если коронарной шунтирование выполнимое.Более частое применение Абциксимапа (Реопро), Тирофибан (Аграстат), Эптифибатит (Интегрилин). Пока нет ясного конценсуса с IIb/IIIa рецепторами.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ Нет стойких подъемов сегмента ST Аспирин НитратыБета-блокаторыНФГ/НМГ (Клексан) Повышение уровня тропонинаПовторная ишемиямиокардаНестабильностьГемодинамики и ритмасердцаРанняя постинфарктнаянестабильная стенокардия Клиническое подозрение на острый коронарный синдромДанные физикального обследования ЭКГВзятие крови Нормальный уровеньтропонина при поступлениии через 12 часов Нагрузочный тест до илипосле выписки Блокаторы IIb/IIIaРецепторовКоронароангиография Cстойких подъемов сегмента ST Тромболизисили ангиопластика

Спасибо за внимание

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ: Современное лечение острого коронарного синдрома. Батыралиева Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы. // Кардиология. 2001г., - №9, т.41, С.4-10 Крижановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. Лекция. // Кардиология. 2001г., - №6, т.41, С. 67-80Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. Обзор. // Кардиология. 2001г., - №7, т.41 Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. // Брошюра. 2001г., шифр 616.13 0-792 Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 2001г., - №4, т.41, С.63-67

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

СТАТИНЫ ДЛЯ ОКС MIRACL (уменьшение ишемии сердца с агрессивной терапией халестеринснижающими препаратами)3086 пациентов с НС или не-Q-ИМ исключая больных кому планировалось ангеопластика или кононарное шунтирование или в прошлом в течении 6 мес. ангеопластика, или в течении 3 мес. шунтирования, Q-ИМ в течении 28 дней или высокий уровень тропонина. Рандомезированы в течении 4 дней к приему атоварстотина 80мл. (в день) против плацеба в течении 16 недель. Средний возраст 65 лет, 1/3 женщины, 1/4 перенесли ИМ, 10% перенесли ангеопластику или коронарное шунтирование. 1/2 больных с НС, 1/2 больных с не-Q-ИМ.Результат: смерть не фатальный ИМ, клиническая смерть, ухудшение стенокардии, требовавшее повторной госпитализации - 17,4% плацеба против 14,8% аторвастатина, p=0,48. Значительное снижение только при НС

КЛОПИДЕГРЕЛЬ (ПЛАВИКС ДЛЯ ОКС) 12562 пациента с ОКС в 482 госпиталях в 28 странах, рандомизированы к клопидегрилю против плацебо в течении 24 часов в добавлении к стандартной терапии. Продолжительность до 9 мес. (от 3 мес. до 1 года)Результаты: сердечнососудистая смерть, новый ИМ, к концу первого года: 1,6% - стандартные предписания, 9,3% - клопидигрель ( на 20%) больше кровотечений с клопидегрилем (0,6% нуждались в гемотрансфузии)

СТРАТИФИКАЦИЯ ПРИ НС И НЕ-Q-ИМ ВЫСОКИЙ РИСК - РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Продолжающаяся боль за грудиной подтвержденный Q-ИМповышение тропонина Т (корелирует с уровнем повышения)провоцируемая стресс тестом ишемияснижение функции левого желудочка

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Фирменты, серия ЭКГ для исключения ОИМ ЭКГ в течении боли, нагрузочный тест если сомнения имеется ИБС, также диагностировать прогностически значимую ИБСУловить если прогностически значимое ИБС или продолжающаяся боль Телеметрия или Холтеровское мониторирование если подозрение на стенокардию Принцметалла

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС Gusto II: 12141 пациентов с НС: тенденция к преимуществу гирудина (в течении 30 дн. смерть и ИМ 8,9% в группе гирудина, 9,8% в группе гепарина)TIMI-7: 410 пациентов, сравнивали различные дозы гирулонга - нет разницы, хотя тенденция к более низкой смертности или ИМ при высоких дозахOASIS II: 909 пациентов, гирудин вводили болюсом (2 дозы) + инфузионно против стандартного IV гепарина. Незначительные преимущества для герудина

ТРОМБОЛИТИКИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ TIMI 3B: 1473 пациента с НС или не-Q-ИМ: Нет разницы в смертности, результатах стресс теста, исходов с применением тромболитиков; больше фатальных и не фатальных инфарктов миокарда с применением тромболитиков (7,4%) чем плацеба (4,9%).

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС OASIS II: 10141 пациентов с загрудинной болью без подъема ST, взяты в исследование в первые 12 часов, пролечены в течении 72 часов гепарином или реконбинатном гирудином (оба болюс + инфузия) 16 % в смертности или новом ИМ в течении 7 дн. С гирудином (3,6% против 4,2%; p=0,077, главным образом в течении 72ч. периода лечения. Крупные кровотечения в группе гирудина 1,2% против группы гепарина 0,7%)Вывод: гирудин (прямой ингибитор тромбина) возможно несколько более эффективен, чем гепарин

НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОЛГОСТРОЧНУЮ СМЕРТНОСТЬ, МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДЫ И ВОСПОЛЕНИЯ ПРИ НС Исследование проводилось в течении 3 лет у 917 пациентов части исследования FRISC.Повышения уровня тропонина, СРБ, фибриногена измерялись в первые 24 часа после вовлечения.Результаты: риск сердечной смерти через три года зависел от возраста, диабета, наличия сердечной недостаточности, депрессии СП при поступлении, уровня тропонина и СРБ как независимые предикторы риска

ДОЛГОСРОЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ И МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА И ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ НС Часть исследования FRISC у 917 пациентов с измерением тропонина СРБ, фибриногена в первые 24 часа после вовлеченияВывод: уровень тропонина и СРБ-независимые предикторы сердечной смерти