PPt4Web Хостинг презентаций

Главная / Медицина / Лечение больных опухолями печени
X Код для использования на сайте:

Скопируйте этот код и вставьте его на свой сайт

X

Чтобы скачать данную презентацию, порекомендуйте, пожалуйста, её своим друзьям в любой соц. сети.

После чего скачивание начнётся автоматически!

Кнопки:

Презентация на тему: Лечение больных опухолями печени


Скачать эту презентацию

Презентация на тему: Лечение больных опухолями печени


Скачать эту презентацию



№ слайда 1
Описание слайда:

№ слайда 2
Описание слайда:

№ слайда 3
Описание слайда:

№ слайда 4 УЗИ Mетод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие
Описание слайда:

УЗИ Mетод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов печени и ворот органа. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру.

№ слайда 5 Компьтерная томография Компьтерная томография Является наиболее информативным ме
Описание слайда:

Компьтерная томография Компьтерная томография Является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного "усиления" КТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.

№ слайда 6
Описание слайда:

№ слайда 7 Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, Не
Описание слайда:

Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).

№ слайда 8 ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контр
Описание слайда:

ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "в слепую". ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "в слепую". Может выполняться неоднократно, в амбулаторных условиях Используются иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм. Конец иглы может иметь сложную конфигурацию, способствующую взятию материала.

№ слайда 9 Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении
Описание слайда:

Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено-(мезентерико-) портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии - дает пока незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.

№ слайда 10 Альфа-фетопротеин (АФП). Альфа-фетопротеин (АФП). Увеличение содержания онкомарк
Описание слайда:

Альфа-фетопротеин (АФП). Альфа-фетопротеин (АФП). Увеличение содержания онкомаркера выявляется у 80% больных с раком печени. обнаружение при этом образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. В пользу метастатического рака свидетельствует повышение содержания РЭА, СА 19-9.

№ слайда 11 Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре, без васк
Описание слайда:

Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре, без васкулярной инвазии Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре, без васкулярной инвазии Т2- солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. без васкулярной инвазии или один солитарный узел более 2 см. без васкулярной инвазии Т3 – солитарный узел более 2 см. в наибольшем измерении с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. с васкулярной инвазией или множественные опухоли в одной доле более 2 см. в диаметре с васкулярной инвазией и без нее Т4 – множественные опухоли более чем в одной доле или опухоли с вовлечением портальной или печеночной вен, опухоли с прямой инвазией на соседние органы или опухоли с вовлечением висцеральной брюшины N1 – метастазы в регионарные лимфоузлы (гепатодуоденальная связка) M1 – отдаленные метастазы

№ слайда 12 I. Хирургическое лечение: I. Хирургическое лечение: 1. Резекции печени; 2. Гепат
Описание слайда:

I. Хирургическое лечение: I. Хирургическое лечение: 1. Резекции печени; 2. Гепатэктомия с ортотопической алло- (ауто) трансплантацией. II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение: 1. Радиочастотная термодеструкция опухоли; 2. Криодеструкция опухоли; 3. Другие виды. III. Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное)лечение: 1. Эмболизация печеночной артерии; 2. Химиоэмболизация печеночной артерии; 3. Масляная химиэмболизация печеночной артерии; 4. Химиоинфузия печеночной артерии и др. виды. IV. Системное лекарственное лечение V. Комбинированное лечение

№ слайда 13
Описание слайда:

№ слайда 14
Описание слайда:

№ слайда 15 Цирроз печени Цирроз печени Небольшие размеры остающейся части печени Предшеству
Описание слайда:

Цирроз печени Цирроз печени Небольшие размеры остающейся части печени Предшествующая длительная многокурсовая химиотерапия Билобарное поражение печени Предшествующая обширная резекция печени Небольшие размеры опухолевого очага

№ слайда 16
Описание слайда:

№ слайда 17
Описание слайда:

№ слайда 18
Описание слайда:

№ слайда 19
Описание слайда:

№ слайда 20
Описание слайда:

№ слайда 21 В опухоль вводится специальная радиочастотная игла В опухоль вводится специальна
Описание слайда:

В опухоль вводится специальная радиочастотная игла В опухоль вводится специальная радиочастотная игла (зонд) с раскрывающимся массивом элементов-антенн. С помощью иглы создается сферическая область некроза (абляции). Опухоль разрушается нагреванием до температуры, превышающей 52°С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) тока.

№ слайда 22 Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Контрол
Описание слайда:

Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Тепло выделяется в тканях, игла при этом не нагревается. Зонды имеют систему контроля температуры. Доступы:

№ слайда 23
Описание слайда:

№ слайда 24
Описание слайда:

№ слайда 25
Описание слайда:

№ слайда 26 Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Ограничивает кровоснабжение опухоле
Описание слайда:

Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, например, в иодолиполе создает условия для длительного цитостатического действия на опухоль. Доксорубицин (40-80 мг на одну процедуру), иногда в комбинации с митомицином С (10-20 мг) или цисплатином (100-150 мг) Комбинация метотрексата, 5-ФУ, цисплатина и интерферона альфа-2b. 5-ФУ с лейковорином

№ слайда 27
Описание слайда:

№ слайда 28 Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Эфективность в монот
Описание слайда:

Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Эфективность в монотерапии проявляют: эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%, особенно при внутриартериальном введении), но не в липосомной форме (доксил), оказавшейся менее эффективной, митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%). Комбинации: Доксорубицин и 5-ФУ (26%) Эпирубицин и этопозид (39% ответа), с непостоянством результатов - биомодификации 5-ФУ лейковорином (10-28%) и оксалиплатин с 5-ФУ (34%).

№ слайда 29 По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Ю.И.Патютко): 1 летняя выживаемость больных
Описание слайда:

По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Ю.И.Патютко): 1 летняя выживаемость больных, подвергшихся резекции печени -100%. 5-летняя выживаемость больных после экономной резекции печени составила 35,7%, больных после гемигепатэктомии - 41,2%, комбинированные резекции печени -17,6%. Неблагоприятный прогноз: отсутствие капсулы опухоли, нечеткий ее контур диффузный рост низкая степень дифференцировки опухоли наличие внепеченочных поражений спонтанный некроз опухоли морфологические признаки гепатита в паренхиме печени цирроз печени инвазия сосудов в опухоли и вне опухоли повышенная экспрессия трансмембранного гликопротеина (тирозинкиназы).

№ слайда 30 Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухол
Описание слайда:

Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухолей человека, в структуре новообразований БПДЗ он занимает 2-е место после опухолей ПЖ и составляет 15% случаев. Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухолей человека, в структуре новообразований БПДЗ он занимает 2-е место после опухолей ПЖ и составляет 15% случаев. Рак внепеченочных желчных протоков чаще всего развивается в области развилок желчных протоков и поражает чаще всего конфлюенс до 41% случаев, общий печеночный проток в месте слияния с пузырным протоком – до 28%, холедох – до 25% случаев. Рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,1–0,3% всех вскрытий, 0,5–1,6% всех злокачественных новообразований и более 2% опухолей желудочно кишечного тракта.

№ слайда 31 долевые печеночные протоки долевые печеночные протоки зона слияния долевых печен
Описание слайда:

долевые печеночные протоки долевые печеночные протоки зона слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс) общий печеночный проток общий желчный проток (холедох) и Фатеров сосочек

№ слайда 32
Описание слайда:

№ слайда 33 В России регистрируется у 2800 пациентов/год. В России регистрируется у 2800 пац
Описание слайда:

В России регистрируется у 2800 пациентов/год. В России регистрируется у 2800 пациентов/год. Предрасполагающие факторы – желчекаменная болезнь, аномалии строения желчных протоков, ожирение, кальцификация стенок желчного пузыря. Экзогенные канцерогены – изоцианиды, нитрозамины, противозачаточные средства, профессиональные вредности у рабочих, занятых в резиновой промышленности. 5-ти летняя выживаемость не превышает 5%.

№ слайда 34
Описание слайда:

№ слайда 35
Описание слайда:

№ слайда 36 Частота встречаемости 7-8% от всех злокачественных новообразований периампулярно
Описание слайда:

Частота встречаемости 7-8% от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны. Частота встречаемости 7-8% от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны. Предрасполагающие заболевания: первичный склерозирующий холангит, врожденная дилятация интра- и экстрапеченочных желчных протоков, чаще в холедохе (болезнь Caroli), хроническая гельминтная инвазия (opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, opisthorchis felineus). Человек поражается при употреблении сырой и недостаточно обработанных рыбы (в эндемичных районах заболеваемость 80/100 тыс.). Канцерогены: асбест, диоксин, нитрозамины, радионуклиды (торотраст, радон) Наследственность.

№ слайда 37 Рак ПЖП составляет 10–26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков,
Описание слайда:

Рак ПЖП составляет 10–26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков, до 58 % рака внепеченочных желчных путей. Рак ПЖП составляет 10–26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков, до 58 % рака внепеченочных желчных путей. На аутопсии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев. Средний возраст от 55 до 65 лет. Чаще опухоль Клатскина встречается у мужчин – 57–61%. Без лечения большинство больных раком ПЖП умирают в течение 4 - 6 мес после установления диагноза.

№ слайда 38 Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области развилки печеночн
Описание слайда:

Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области развилки печеночных протоков, характерная форма роста – инфильтративная, опухоль распространяется по ходу желчного протока и через его стенку. Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области развилки печеночных протоков, характерная форма роста – инфильтративная, опухоль распространяется по ходу желчного протока и через его стенку. Микроскопическая картина – аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и более хорошие отдаленные результаты

№ слайда 39
Описание слайда:

№ слайда 40
Описание слайда:

№ слайда 41 Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР + радиотерапия
Описание слайда:

Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР + радиотерапия

№ слайда 42
Описание слайда:

№ слайда 43
Описание слайда:

№ слайда 44 Диета (жирная, калорийная пища) Диета (жирная, калорийная пища) Доброкачественны
Описание слайда:

Диета (жирная, калорийная пища) Диета (жирная, калорийная пища) Доброкачественные заболевания Имеются противоположные точки зрения на взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета Наследственность – 10% (семейный РПЖ, синдром Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2, наследственный панкреатит). Различия в экспрессии генов K–ras и p53 могут быть основанием в различной заболеваемости и выживаемости у афроамериканцев.

№ слайда 45 Ожирение, высокий рост. Ожирение, высокий рост. Пестициды, формальдегиды, хлорир
Описание слайда:

Ожирение, высокий рост. Ожирение, высокий рост. Пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, бензидин, продукты бензина. По данным японских авторов, относительный риск смертности от РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40 и более сигарет в день, составляет 3,3 (95% CI:1,38–8,1). Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет после отказа от курения, а через 15 лет риск уравнивается с некурящими. Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано.

№ слайда 46 Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация). Частота мутаций –
Описание слайда:

Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация). Частота мутаций – 70-100% Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация). Частота мутаций – 70-100% Инактивация гена-супрессора р53. Встречается у 70% больных. Среди мутаций наиболее часто встречают точковые в 4-10 экзонах и частичные делеции гена. Инактивация генов-супрессоов р16 и DPC4 (в 80% и 50% случаев РПЖ соответственно).

№ слайда 47 Сахарный диабет Сахарный диабет Похудание Желтуха Кожный зуд Болевой синдром Дуо
Описание слайда:

Сахарный диабет Сахарный диабет Похудание Желтуха Кожный зуд Болевой синдром Дуоденальная непроходимость Асцит

№ слайда 48 УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг). УЗИ брюшной полости (мо
Описание слайда:

УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг). УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг). Повышение уровня CA-19-9 (sialyl-Lewis-a antigen), может использоваться как скрининг. Спиральная компьютерная томография. МРТ (с контрастированием протоков). Лапароскопия (с интракорпоральным УЗИ). ЭРХПГ (с аспирационной биопсией сока ПЖ). Ангиография. Пункционная биопсия.

№ слайда 49 Манитно – резонансная Манитно – резонансная томография ветвей аорты. Стеноз чрев
Описание слайда:

Манитно – резонансная Манитно – резонансная томография ветвей аорты. Стеноз чревного ствола вследствии инвазии. Рак головки ПЖ.

№ слайда 50 Рак головки ПЖ. Рак головки ПЖ. Определяется кровоснабжение опухоли от верхней б
Описание слайда:

Рак головки ПЖ. Рак головки ПЖ. Определяется кровоснабжение опухоли от верхней брыжеечной артерии.

№ слайда 51
Описание слайда:

№ слайда 52
Описание слайда:

№ слайда 53
Описание слайда:

№ слайда 54
Описание слайда:

№ слайда 55
Описание слайда:

№ слайда 56
Описание слайда:

№ слайда 57
Описание слайда:

№ слайда 58
Описание слайда:

№ слайда 59 Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на деко
Описание слайда:

Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием. Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

№ слайда 60 Абсолютные показания обычно возникают при Абсолютные показания обычно возникают
Описание слайда:

Абсолютные показания обычно возникают при Абсолютные показания обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. Варианты операций: для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

№ слайда 61 определяется: определяется: – распространенностью опухоли; – уровнем сдавления ж
Описание слайда:

определяется: определяется: – распространенностью опухоли; – уровнем сдавления желчных путей; – состоянием желчных путей (функционирующи или блокированный желчный пузырь, расширенны или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных протоков, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях); – состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.); – состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.

№ слайда 62
Описание слайда:

№ слайда 63
Описание слайда:

№ слайда 64
Описание слайда:

№ слайда 65 Тх – первичная опухоль недоступна оценке Тх – первичная опухоль недоступна оценк
Описание слайда:

Тх – первичная опухоль недоступна оценке Тх – первичная опухоль недоступна оценке Т0 – нет признаков первичной опухоли Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см. в наибольшем измерении Т2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см. в наибольшем измерении Т3 – распространение опухоли опухоли на 12-п.кишку, желчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечноободочной кишок, малый и большой сальник и кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию, кроме селезеночных сосудов)

№ слайда 66 Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке Nx – регионарное метастазиро
Описание слайда:

Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке N0 – отсутствие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1 – наличие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1a – единичный метастаз в один регионарный лимфоузел N1b – множественные метастазы в нескольких регионарных л/узлах Мх – отдаленное метастазирование недоступно оценке М0 – отсутствие отдаленного метастазирования М1 – наличие отдаленного метастазирования

№ слайда 67
Описание слайда:

№ слайда 68 Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия края
Описание слайда:

Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия края резекции ПЖ – 40% Ретроперитонеальная внеорганная инвазия – 80% Инвазия крупных сосудов – 60% Метастазы в регионарные лимфоузлы – 100% Метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы – 80% Метастазы в печень – 20%

№ слайда 69 Хирургическое Хирургическое Стандартная ГПДР Расширенная ГПДР Дистальная субтота
Описание слайда:

Хирургическое Хирургическое Стандартная ГПДР Расширенная ГПДР Дистальная субтотальная резекция ПЖ Панкреатэктомия Криодеструкция Химиотерапия

№ слайда 70 резекция холедоха резекция холедоха резекция выходного отдела желудка с прилежащ
Описание слайда:

резекция холедоха резекция холедоха резекция выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника удаление головки поджелудочной железы удаление всей двенадцатиперстной кишки в удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены.

№ слайда 71
Описание слайда:

№ слайда 72 Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны куль
Описание слайда:

Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи pancreas и панкреатикоеюноанастомоза. Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи pancreas и панкреатикоеюноанастомоза. отказ от ушивания культи ПЖ наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов максимально щадящие манипуляции на культе ПЖ отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии

№ слайда 73
Описание слайда:

№ слайда 74
Описание слайда:

№ слайда 75 Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа от верхней брыжеечно
Описание слайда:

Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюэнса воротной вены. Удаляются лимфоузлы чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюэнса воротной вены. Удаляются лимфоузлы чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Радикальная дистальная резекция дополняется удалением лимфоузлов общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнегои края устья нижней брыжеечной артерии.

№ слайда 76
Описание слайда:

№ слайда 77
Описание слайда:

№ слайда 78
Описание слайда:

№ слайда 79
Описание слайда:

№ слайда 80
Описание слайда:

№ слайда 81
Описание слайда:

№ слайда 82
Описание слайда:

Скачать эту презентацию


Презентации по предмету
Презентации из категории
Лучшее на fresher.ru