Презентация на тему: Госпитальная инфекция

Госпитальные инфекции Михайлова М.В. Клинический фармаколог СПб МАПО 900igr.net

Определение ВОЗ Нозокомиальные инфекции ( nosocomium - лат. nosokomeo - греч. - больница) любое инфекционное заболевание, которое возникает У госпитализированных больных после 48 часов пребывания в стационаре без признаков инфекции при поступлении если пациент не находился в инкубационном периоде Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационаре

Факторы риска НИ Длительность нахождения в ОРИТ Широкое использование антибиотиков Тяжесть состояния (APACHE II > 15) Возраст >60 лет Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД) Инвазивные диагностические и лечебные процедуры Использование антисекреторных средств Переливание компонентов крови

Vincent J-L et al, 1995 Структура НИ EPIC n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов) Колонизация 85% инфекции 25,6% пневмония 46,9% МВП 17,6% кровотока 12% ран 6,9% ЛОР 5,1% КиМТ 4,8% ЖКТ 4,5% Бактериемия: CNS, S. aureus, Enterococcus spp Пневмония: P. aerug., S. aureus, Enterobacter spp., K. pneum. Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, S. aureus, P. aerug. Инф. МВП: E. coli, C. albicans, Enterococcus spp, P. aerug. Vincent J-L et al, 1995

При планировании антибиотикотерапии необходимо учитывать: Локализацию очага инфекции Условия возникновения (Внебольничная, Нозокомиальная) Тяжесть инфекции На основании локального мониторинга антибиотикорезистентности С учетом современных тенденций антибиотикорезистентности

Отечественные исследования антибиотикорезистентности РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp. NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России

Структура возбудителей НИ в ОРИТ (РЕВАНш 2006 г) Enterobacteriaceae 32,0% P. aeruginosa 27,3% Staphylococcus spp. 18,8% Acinetobacter baumannii 10,4% Enterococcus spp. 5,7% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 4,3%

Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ 1996 год P. aeruginosa E. coli Klebsiella P. mirabilis Enterobacter Acinetobacter baumannii 2006 год P. aeruginosa Acinetobacter Klebsiella E. coli Enterobacter Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia

Анализ адекватности Стартовых Эмперических режимов антибактериальной Терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (АСЭТ) 17 центров, 15 городов, n=136, 2003 – 2006 г Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter

Бета-лактамазы Цеф I Цеф II Цеф III Цеф IV Карб Класс С + + + - - Класс А Широкий спектр + - - - - Расширенный спектр + + + + - NmcA, Sme, Imi - - - - + Класс D + + + + - Класс В + + + + +

Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами в Европе (MYSTIC) Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)

Продукция БЛРС госпитальными штаммами Enterobacteriaceae в ОРИТ России ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Чувствительность Enterobacteriaceae продуцентов БЛРС ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Косвенные признаки: Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli Устойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов III Увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата Результат: Klebsiella pneumoniae Ампициллин R Амоксициллин/клавуланат R Цефтриаксон S Цефотаксим S 1-й признак Цефтазидим R Цефепим S Цефперазон/сульбактам S Меропенем R Гентамицин R Амикацин R Ципрофлоксацин R Цефтазидим + А/КК S 2-й признак Клиническая интерпретация БЛРС (Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis)

Класс В – металлобеталактамазы Инактивируют все бета-лактамные антибиотики Ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам Встречается преимущественно Pseudomonas spp., может быть у любого представителя Enterobacteriaceae Сохраняют активность Азтреонам Полимиксин

Активность АМП в отношении P. aeruginosa продуцирующих МБЛ ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Неферментирующие Гр (-) бактерии (РЕВАНш 2006 г) P. aeruginosa 27,3 % Acinetobacter 10,4% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 5,7%

Чувствительность P. Aeruginosa ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004) Полирезистентные – 73,1% Панрезистентные – 7,8% России, 28% - в Москве устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России

Чувствительность Acinetobacter ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Другие неферментирующие ГР(-) бактерии Burkholderia cepacia    • Режимы терапии недостаточно изучены. Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол.     Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Stenotrophomonas maltophilia    • Препарат выбора: Ко-тримоксазол  Альтернативные средства: тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин. однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы.     Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.

Резистентный стафилококк Оксациллин Цефазолин Цефтриаксон Имипинем Гентамицин Клиндомицин Ванкомицин Линезолид R R S R S R R S R S S Methicillin (Oxacillin) Resistant Staphylococcus Aureus Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белка MRSA – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам Ассоциированная устойчивость Аминогликозиды Линкозамины Макролиды Тетрациклины

Распространение МRSA в России при нозокомиальных инфекциях Диапазон В среднем 1995 – 1996 0 – 40% 9.5% [С.В. Сидоренко] 2000 – 2001 0 – 89.5% 33.5% [А.В. Дехнич] 2004 – Москва 64.9% [Сидоренко и соавт] В настоящее время в ОРИТ России – 41% При выделении из крови – 63%

Лечение стафилококковых инфекций MSSA Наиболее эффективны Оксациллин Цефазолин Равноэффективны Цефуроксим Цефепим Клиндамицин Амоксициллин/Клавуланат Тиенам MRSA Доказанная эффективность Ванкомицин Линезолид Мупироцин (местно) Предполагаемая эффективность Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол Рифампицин Фузидин Ванкомицин менее эффективен против MSSA Летальность при лечении MSSA-бактериемии Клоксациклин 0/10 Ванкомицин 8/17 (47%) Gonzalez C. e.a.CID 1999;

Антибиотикорезистентность энтерококков Распространение ванкомицин- резистентных энтерококков (VRE) Северная Америка, Европа - 27.5% Россия – 3,8% Первый штамм – 2002 г, К настоящему времени выделено более 250 штаммов VRE не выявляются обычными микробиологическими методами Доказанная эффективность Ампициллин Ванкомицин Линезолид Предполагаемая эффективность Левофлоксацин Моксифлоксацин А/С, А/КК Тиенам

Микробиологическая диагностика: к чему следует быть готовым? Стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VISA) Ванкомицин-резистентные энтерококки Энтеробактерии, резистентные в карбапенемам – МБЛ Панрезистентные неферментирующие бактерии

Сдерживание резистентности Контроль и рационализация использования антибиотиков в стационаре Эпидемиологический контроль Новые антибиотики

Контроль антибиотикорезистентности Максимальная терапия с учетом разумной достаточности Де-эскалация Исключить профилактическое лечение Не лечить колонизацию Сокращение длительности курсов АБ терапии Интраоперационная профилактика в хирургии Своевременное удаление инородных тел (катетеры) Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятия Фармакодинамическое обоснование режимов дозирования Формуляр и химиотерапевтическая служба Мониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном отделении Реальное взаимодействие микробиологической службы и клиницистов

Противоречия антибактериальной терапии тяжелых инфекций Эмпирическая терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных возбудителей Использование антибиотиков широкого спектра действия ведет к быстрой селекции устойчивости Избыточное назначение АБП ухудшает прогноз у конкретных пациентов Обеспечить максимальный эффект Избежать избыточного назначения БАЛАНС Этиологическая направленность

Практические рекомендации по диагностике и антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций (Россия) Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г. Сепсис 2005 г. Нозокомиальная пневмония 2005 г. Перитонит 2006 г.

Спасибо за внимание!