Презентация на тему: Болевые синдром и его лечение в ОВП

Заведующая кафедрой семейной медицины СЗ ГМУ им.И.И.Мечникова Заведующая кафедрой семейной медицины СЗ ГМУ им.И.И.Мечникова Проф. Ольга Юрьевна Кузнецова

Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма Болевой синдром – совокупность реакций организма на возникновение ноцицептивной (болевой) импульсации Боль острая и боль хроническая Хроническая боль продолжается сверх нормального периода заживления. (Более 3 месяцев) (Международная Ассоциация по изучению боли (IASP), H.M Merskey, N. Bogduk, 1994).

От 11 до 40% причин обращений в учреждения первичной медико-санитарной помощи связаны с болевым синдромом (Gureje O., Simon G. E., Van Korff M., 2001). От 11 до 40% причин обращений в учреждения первичной медико-санитарной помощи связаны с болевым синдромом (Gureje O., Simon G. E., Van Korff M., 2001). У девочек и женщин толерантность к боли ниже, чем у мальчиков и мужчин. Чаще, головные и висцеральные боли. Существует зависимость от гормонального статуса Пол и внешность исследователя влияет на оценку мужчинами выраженности БС (Levine, De Simone, 1991)

Ноцицепторы Ноцицепторы А и С волокна Спинной мозг Тракты спинного Мозга Таламус Кора Рис. Цит. По Д.А.Харкевич Фармакология (2006)

Непосредственное воздействие (протоны и серотонин) Непосредственное воздействие (протоны и серотонин) Непосредственное воздействие на мембраны ионных каналов (аденозин, брадикинин, простагландины) Опосредованное воздействие через белок G (кинины воздействуют на рецепторы, активизируется фосфолипаза, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция). Высвобождение субстанции Р и стимуляция продукции арахидоновой кислоты.

Активация NMDA рецепторов Активация NMDA рецепторов Высвобождение аминокислоты (глутамата), субстанции Р, нейрокинина А из пресинаптических окончаний ноцицепторов инициирует каскад изменений на уровне постсинаптических спинальных нейронов Результатом является повышение потока Ca внутрь клетки. Это приводит к активизации NMDA рецепторов и повышению возбудимости клеток Повышение внутриклеточной концентрации Ca способствует продукции оксида азота

Импульсы, проходящие по тонким (“болевым”) периферическим волокнам открывают “ворота” в нервную систему Импульсы, проходящие по тонким (“болевым”) периферическим волокнам открывают “ворота” в нервную систему Первый механизм закрытия обеспечивается импульсами, проходящими по толстым (“тактильным”) волокнам. Механизм действия контрраздражение.

Активация нисходящих тормозных волокон из ствола мозга (центральные опиоидергическая, ГАМК-ергическая, серотонин-ергическая системы ЦНС) Активация нисходящих тормозных волокон из ствола мозга (центральные опиоидергическая, ГАМК-ергическая, серотонин-ергическая системы ЦНС) Активация интернейронов задних рогов спинного мозга ингибируют нейроны желатинозной субстанции и препятствуют прохождению потока ноцицептивной импульсации

Открытие ворот – усиление ноцицептивного потока и формирования болевых ощущений Открытие ворот – усиление ноцицептивного потока и формирования болевых ощущений Закрытие ворот – уменьшение ноцицептивного потока и снижение интенсивности боли

Подкорковые образования (область серого пятна) стимулируются при стрессе или физических упражнениях Подкорковые образования (область серого пятна) стимулируются при стрессе или физических упражнениях Это приводит к выделению серотонина, который воздействует на нейроны желатинозной субстанции, что вызывает выделение эндорфинов. Эндорофины препятствуют выделению субстанции Р на уровне синапса. Поступающие ноцицептивные сигналы не проходят через ворота спинного мозга Результат - снижение интенсивности потока ноцицептивных импульсов в головной мозг.

Эндогенные опиоиды Эндогенные опиоиды ГАМК Серотонин Норадреналин

Серотонинергические, норадренергические нейроны ствола мозга блокируют ноцицептивную информацию в спинном мозге. Серотонинергические, норадренергические нейроны ствола мозга блокируют ноцицептивную информацию в спинном мозге. Трициклические антидепрессанты, подавляя повторное поглощение серотонина и норадреналина синапсом, усиливают тормозное действие трансмиттеров на нейроны спинного мозга. Центральные адреномиметики (клонидин), воздействуют на норадренергические нейроны, также блокируют ноцицептивную информацию на уровне спинного мозга

Вещества центрального действия Вещества центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики 1. Агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил, алфентанил). 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

Трамадол – в основе механизма действия – воздействие на опиоидные мю рецепторы Трамадол – в основе механизма действия – воздействие на опиоидные мю рецепторы Серотониновые рецепторы 5-HT7 играют важную роль в реализации болеутоляющего эффекта трамадола

Альфа 2-адреномиметики (клофелин) Альфа 2-адреномиметики (клофелин) Антиконвульсанты, блокирующие натриевые каналы клеточных мембран (карбамазепин, дифенин) Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) –трициклические антидепрессанты антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин), антиконвульсанты ингибиторы циклооксигеназы преимущественно в центральной нервной системе - ненаркотические анальгетики (парацетамол) Анальгетики смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты) - трамадол

Ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях, а также в ЦНС (нестероидные противовоспалительные средства). Ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях, а также в ЦНС (нестероидные противовоспалительные средства). Вещества неизбирательного действия (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) (кислота ацетилсалициловая, ибупрофен, анальгин, кеторолак) Помнить о влиянии на ЖКТ Вещества, избирательно ингибирующие ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, нимесулид, этодолак, мелоксикам (мовалис ). Помнить об опасности повышенного тромбообразования

Диклофенак (вольтарен) Диклофенак (вольтарен) Кетопрофен (кетонал) Ибупрофен (нурофен) Лорноксикам (ксефокам) Мелоксикам (мовалис) Нимесулид (найз) Целекоксиб (целебрекс) Парацетамол (панадол, эффералган) Флупиртин (катадолон)

Неопиоидный анальгетик центрального действия, селективный активатор нейрональных K+-каналов. Неопиоидный анальгетик центрального действия, селективный активатор нейрональных K+-каналов. За счет непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, активирующих нисходящие механизмы модуляции боли и ГАМК-ергические процессы Оказывает анальгезирующее, миорелаксирующее и нейропротективное действие

Высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта Высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта У 30-40% больных - диспептические расстройства 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2-5% – кровотечения и перфорации

Женский пол Женский пол Возраст старше 60 лет Курение, злоупотребление алкоголем Семейный язвенный анамнез Сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин, пироксикам (Champion G.D, Feng P.H„ Azuma T. et al, 1997)

Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон Прямое воздействие на паренхиму почек (интерстициальный нефрит) Наиболее опасен фенацетин

НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина

Серьезные осложнения при использовании кеторалака привели к рекомендации сократить длительность его использования до 5 дней Серьезные осложнения при использовании кеторалака привели к рекомендации сократить длительность его использования до 5 дней Заболевания желудочно-кишечного тракта, возраст старше 65 лет, хроническая болезнь почек являются факторами риска развития осложнений Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency: Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment. Current Problems in Pharmacovigilance: June 1993; .vol. 19, P 5

Нимесулид (найз) не рекомендован для длительного лечения остеоартрита в связи с повышенным риском развития печеночной недостаточности. Нимесулид (найз) не рекомендован для длительного лечения остеоартрита в связи с повышенным риском развития печеночной недостаточности. Препарат рекомендован для лечения острой боли и первичной дисменорреи European Medicines Agency concludes review of systemic nimesulide-containing medicines, 2011 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Nimesulide

Местная анестезия (блокады, аппликационная анестезия Местная анестезия (блокады, аппликационная анестезия Капсаицин (производное перца чили) Действие - истощение депо субстанции Р в нервных окончаниях

Версатис – новая форма лидокаина Версатис – новая форма лидокаина В виде пластыря

Ноцицептивная боль Ноцицептивная боль Механическое повреждение мышечно-скелетной системы Нейропатии Нарушения функции мышечного аппарата

Оценка Разновидности Тактика лечения

Различные варианты визуально аналоговых шкал. Различные варианты визуально аналоговых шкал. Горизонтальная линия, соединяющая слова «нет боли» и «нестерпимая боль» Пациенту предлагается шкала от 0 до 100. Он выбирает цифру, которая соответствует его ощущению от отсутствия боли до нестерпимой боли Аналогичная шкала, состоящая из 10 квадратов, каждая цифра обозначает выраженность БС Шкала вербальной оценки: нет боли, небольшая, терпимая, нестерпимая

1.Пульсирующая 1.Пульсирующая 2.Стреляющая 3.Колющая 4.Острая 5.Спастическая 6.Гложущая 7.Обжигающая 8.Распространенная 9.Тяжесть 10.Напряжение 11.Раскалывающая 12.Надоедливо-изнуряющая 13.Тошнотворная 14.Ужасная 15.Мучительная Оценка степени: нет, слабая, умеренная, сильная

Прописывайте медикаменты в определенное время, а не на случай появления боли. Это приводит к неэффективности терапии и изменению поведения Прописывайте медикаменты в определенное время, а не на случай появления боли. Это приводит к неэффективности терапии и изменению поведения Врач должен назначать посещения по расписанию, а не в зависимости от усиления ХБС. Поддерживайте участие пациента в программе физических упражнений Поддержка семьи играет важную роль в восстановлении функций пациента

Использование когнитивно-поведенческой интервенции является обязательным, включая методики релаксации Использование когнитивно-поведенческой интервенции является обязательным, включая методики релаксации Принцип ААПП (аналгезия, активность, побочные эффекты, приверженность лечению) Лечение назначается с учетом культуры и образования Каждый возраст имеет свои особенности Необходимо учитывать гендерные различия Особенности настроения

Стартовая терапия парацетамолом в дозе не более 4 г в сутки Стартовая терапия парацетамолом в дозе не более 4 г в сутки Ограничен при использовании у пациентов с заболеваниями печени Дальнейший выбор НПВС зависит от возраста и анамнеза пациента.

Парацетамол в дозе 4 г эффективен при слабой и умеренной боли Парацетамол в дозе 4 г эффективен при слабой и умеренной боли При опасности развития желудочно-кишечного кровотечения, использование ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг в день) При опасности сердечно-сосудистых осложнений комбинация ингибиторов ЦОГ-2 с аспирином в дозе 75 мг в день Сокращение дозы препаратов (диклофенак – 100 мг в день, целекоксиб 200 мг в день)

Патогномоничные характеристики: обжигающая и стреляющая Патогномоничные характеристики: обжигающая и стреляющая В большинстве случаев отмечается частичная потеря чувствительности Обычно отмечается аллодиния (болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители – прикосновение кисточкой). Постгерпетическая невралгия Диабетическая нейропатия Невралгия тройничного нерва Фантомная боль

Ощущение жжения – Да, Нет Ощущение жжения – Да, Нет Болезненное ощущение холода – Да. Нет Ощущение как от ударов током – Да. Нет Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации? Пощипыванием - Да, Нет Ощущением ползания мурашек - Да, Нет .Покалыванием - Да, Нет Онемением – Да, Нет Зудом – Да, Нет Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома .Пониженная чувствительность к прикосновению – Да, Нет .Пониженная чувствительность к покалыванию – Да, Нет Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: проведением кисточкой – Да, Нет Если сумма ответов Да составляет 4 и более боль у пациента является нейропатической, или имеется ее нейропатический компонент

Контроль глюкозы крови. Антидепрессанты, блокаторы возбуждающих аминокислот Амитриптилин в дозировках от 25 до 150 мг/сут. Лечение рекомендуется начинать с низкой дозы (10 мг/сут) и постепенно титровать ее на повышение.. Побочные эффекты (Max,1991) Габапентин структурный аналог ГАМК и относится к антиэпилептическим препаратам. Усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы. Начальная доза 300 мг, постепенное увеличение до 1800 мг в сутки

Ламотриджин 50 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 100–150 мг). Блокатор возбуждающих аминокислот. Хорошо переносится. Возможны головокружение, сонливость, реже раздражительность, нечеткость зрения, аллергические реакции. Ламотриджин 50 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 100–150 мг). Блокатор возбуждающих аминокислот. Хорошо переносится. Возможны головокружение, сонливость, реже раздражительность, нечеткость зрения, аллергические реакции. Капсаицин – местный анестетик, из стручков красного жгучего перца. Истощает депо субстанции Р из окончаний периферических чувствительных нервов. Концентрация 0,025%, 0,050% или 0,075%. Наносится четыре раза в день на всю болезненную область.

Системное применение антивирусных препаратов Системное применение антивирусных препаратов Антидепрессанты Антиконвульсанты Местно – капсаицин (эффективен при длительном применении до 6 недель), лидокаин (Rowbotham, 1998, Sindrup, Jensen, 1999)

Основная причина – деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерией. Основная причина – деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерией. Впервые было подтверждено при магнитно-резонансной томографии (Meaney, 1995) Возможны другие причины – опухоль задней черепной ямки, рассеяный склероз. Вывод – этиопатогенетическое лечение невозможно без высокотехнологичного обследования и хирургического лечения

Выраженная боль сопровождает заболевание на ранних стадиях у 40-50% пациентов Выраженная боль сопровождает заболевание на ранних стадиях у 40-50% пациентов При прогрессировании заболевания (метастазирование) БС наблюдается в 60-90% (Coluzzi, 1996) Около 4 млн людей не получают полноценного обезболивания по данным ВОЗ (Takeda, 1991),

Учитывая продолжительность более 3 мес имеет механизма развития и характеристики, присущие хронической боли Учитывая продолжительность более 3 мес имеет механизма развития и характеристики, присущие хронической боли Повреждение тканей опухолью сопровождается острым БС Три типа БС: боль, связанная с ростом опухоли, обусловленная химиотерапией или другими методами лечения, комбинация Боль может быть как ноцицептивной, так и нейропатической, возможны комбинации

Лестница обезболивания ВОЗ (рекомендации ВОЗ,1986 г.) Лестница обезболивания ВОЗ (рекомендации ВОЗ,1986 г.) 1 ступень – НПВС,. 2 ступень - слабые опиоиды 3 ступень - сильные опиоиды Адьювантная терапия

Кетопрофен – один из препаратов предпочтения (наряду с диклофенаком) среди НСПВС для лечения Кетопрофен – один из препаратов предпочтения (наряду с диклофенаком) среди НСПВС для лечения Преимущества - широкий спектр лекарственных форм: таблетки форте 100 мг, капсулы 50 мг, таблетки ретард 150 мг, свечи 100 мг, раствор для внутримышечных инъекций (100 мг/2 мл), мазь для наружного применения. Для лечения ХБС наиболее удобны таблетки ретард, принимаемые с 12-часовым интервалом. Суточная доза составляет до 300 мг. (Н.А.Осипова, 2003г. –www.painstudy.ru)

Трамадол в одной из неинвазивных форм (предпочтительно таблетки ретард)   Трамадол в одной из неинвазивных форм (предпочтительно таблетки ретард)     В случае усиления ХБС и неэффективности трамадола следующим оптимальным опиоидом является просидол. Просидол – таблетки защечные 10 и 20 мг, раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл. Начальная разовая доза в буккальных таблетках или в виде внутримышечных инъекций 20–40 мг. Интервал между введениями в среднем 4 ч. При предшествующей суточной дозе трамадола 400 мг для обезболивания достаточна доза просидола 60–80 мг/сут. Продолжительность лечения просидолом, как и трамадолом, определяется темпами нарастания ХБС.

 Морфин в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг 2 раза в сутки (утром и перед сном).  Морфин в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг 2 раза в сутки (утром и перед сном). После терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. Эквивалентная бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30 раз выше При суточной дозе бупренорфина 2,4–3,0 мг ориентировочная доза МСТ составит 75–90 мг в сутки. Морфин может быть назначен и после анальгетиков 2-й ступени При неэффективности трамадола 400 мг/сут суточная доза МСТ будет составлять не менее 40–60 мг; при дозе просидола 240 мг/сут – до 80–90 мг/сут.  

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч: 5 шт. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч: 5 шт. У пациентов, ранее не принимавших опиоидные анальгетики, в качестве начальной дозы применяют наименьшую дозу Дюрогезика - 25 мкг/ч. Препарат назначают в этой же дозе, если пациент ранее получал промедол. Переход от пероральных или парентеральных форм опиоидных анальгетиков к Дюрогезику у пациентов с толерантностью к опиоидам следует путем пересчета дозы.

ТТС Дюрогезик следует заменять каждые 72 ч. ТТС Дюрогезик следует заменять каждые 72 ч. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. За один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика превышающей 300 мкг/ч.

Появление нейропатической боли – показание к назначению препаратов из группы антидепрессантов и антиконвульсантов Появление нейропатической боли – показание к назначению препаратов из группы антидепрессантов и антиконвульсантов Толерантность к наркотическим анальгетикам – показание к назначению клонидина

http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx. http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx. www.painstudy.ru Отечественный сайт «Боль и ее лечение» Meirskey H., Bogduk N. Classification pf Chronic Pain. Description of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Second Edition. – IASP, 1994. – 240 p. Харкевич Д.А. Фармакология:Учебник. 9 изд.- М.: ГЭОТРА-Медиа, 2006.-736 с.:ил. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение. – СПб.: Мед. Масс Медиа, 2000. – 96 с. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии//Боль. – 2003. - № 1. – С.13-17 Руксин В.В. Неотложная кардиология. Изд. Исп. И доп. – СПб.: Невский диалект, М.: Издательский БИНОМ . – 1998. – 471 с.: ил. Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов//Боль. – 2006. - № 4. – с. 2-7 Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Использование клонидина (клофелина) для эпидурального обезболивания в клинической практике//Боль. – 2005. - №2. – с. 54-58 Rosenberg J.M.bHarrell C., Ristic H. et al. The effect of gabapentin on neuropatic pain// Clinical Journal of Pain. – 1997.- Vol.13. – P.251-255 http://www.efns.org/Guideline-Archive-by-topic.389.0.html