Презентация на тему: Тромболитическая терапия в остром периоде мозгового инсульта
Тромболитическая терапия в остром периоде мозгового инсульта
Эпидемиология МИ Каждые 4,5 минут у 1 жителя Украины случается МИ, из них 29%- повторные МИКаждые 16 минут 1 житель Украины умирает от МИВ сравнении с Россией смертность от МИ в Украине у мужчин 1,5 раза, а у женщин в 2 раза выше
Эпидемиология ИМ Количество мозговых инсультов в 2010г. – 109124 (2007г – 105513)Наибольшее количество МИ в Черниговской, Луганской, Волынской, Винницкой областяхСмертность от ЦВЗ в 2010 г. – 229,5 на 100 тыс. насел.(2007г.- 220,6)Наибольшая смертность от ЦВЗ в Сумской, Донецкой, Одесской обл.I место в смертности от МИ – ишемические инсульты ( 46,3 на 100тыс.)
Лечебные тенденции МИ Реперфузия вещества головного мозга Нейропротекция (первичная и вторичная)Системная тромболитическая терапия с использованием rt-PA – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузии ( рекомендации ESO, класс доказательности 1,уровень А и ASA ,класс доказательности 1,уровень Б )
Эффективность реперфузии Выздоровление – 41,5% ( 23% ) Геморрагии – 9,5% ( 3% ) Летальность – 27,2% ( 40% ) Метаанализ 27 исследований ( PROACT, EMS, IMS ) ТЛТ рекомендована в первые 6 часов при окклюзиях крупных артерий головного мозга (класс доказательности -2,уровень-Б
Преимущества селективного тромболизиса Уточняет локализацию окклюзии Уменьшает дозу фибринолитика Обеспечивает дополнительное механическое воздействие на тромб Возможное проведение за пределами 3-х часового временного окна Возможное проведение при неэффективности системного тромболизиса
Показания для ТЛТ Верифицированный диагноз ИИ Возраст больных от 18 – до 80 лет Открытое «терапевтическое окно» Отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ
Противопоказания для ТЛТ!!! Наличие признаков внутричерепной геморрагии по данным КТ-исследования Более 6 часов от начала заболевания Малый неврологический дефицит Тяжелый инсульт (более 25 баллов NIHSS)Судорожный припадок в дебюте инсульта Наличие в анамнезе любого инсульта и СД Количество тромбоцитов менее 100 000/мм
Противопоказания для ТЛТ!!! АД в пределах 185/110 мм. рт. ст. Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л Геморрагический диатез Заболевания ЦНС, эндокардиты в анамнезе Артериальные аневризмы , мальформации Заболевания печени, желудка, опухоли Беременность, послеродовый период Перенесенные накануне операции, ЧМТ
Подготовка к тромболизису Осмотр невролога Проведение КТ-головного мозга Измерение АД с 2-х сторон Контроль гликемии, подсчет тромбоцитов, АЧТВ, МНО Введение тромболитика системно (внутривенно) или селективно ( через ангиокатетр)
Классификация тромболитиков
Тромболитики 3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения, обеспечивают доставку к тромбу 4-е поколение: биосинтетические 5-е поколение: композиция тромболитиков rt- RA + урокиназа + плазминоген
Действие тромболитиков и антикоагулянтов на факторы свёртывания крови: Фармакиназа ФондапаринуксРивороксабан НФГ Ха фактор ІІа фактор Альтеплаза Тенектеплаза НМГ
Идеальный тромболитик Быстро действующий Высокая эффективность в пределах 60-90 м.Малое количество побочных действий Простой механизм введения Простой режим дозирования Малый процент реокклюзий Благоприятный прогноз после введения
Характеристика тромболитиков:
Характеристика тромболитиков:
Характеристика тромболитиков:
Характеристика тромболитиков:
Характеристика тромболитиков:
Альтеплаза Наибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)Для поддержания проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней (инструкция Актилизе, приказ МЗО Украины №436 от 03.07.2006)летальность при использовании разных тромболитиков, стрептокиназа, альтеплаза или анистреплаза- одинаковая (результаты двух больших иссследований — GISSI-2 (20891 больных) и ISSI-3 (41 229 больных)
Тенектеплаза Найбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)Для поддержания проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней (инструкция Метализе, приказ МЗО Украиниы №436 от 03.07.2006) тромболитик, который используется на догоспитальном этапе
Тактика при ТЛТ
Признаки геморрагической трансформации Появление менингеального синдрома Развитие общемозгового синдрома Психомоторное возбуждение Вегетативные расстройства ( гиперемия лица, склер, повышение температуры тела) Усиление неврологического дефицита Появление локальных геморрагий(«улыбка вампира»)
Инфаркт с геморрагической трансформацией в бассейне левой средней мозговой артерии.
Тактика после ТЛТ
Собственные наблюдения ТЛТ г. Алчевск 2008-2010 годыВсего- 27 тромболизисов Мужчин- 25, женщин- 2Средний возраст: 50,7±10,6 летНеврологический дефицит (шкала NIHSS):4-6 баллов-68-12 баллов-1518-20 баллов-6
Количество ТЛТ 2008 г. -12 2009 г.-9 2010 г.-6
Результаты ТЛТ
Динамика неврологических расстройств на фоне ТЛТ (шкала NIHSS)
Инфаркт мозга в кортикальных отделах правой височно-теменной области, размерами 4х2 см
Окклюзия ветвей левой средне мозговой артерии Восстановлениепроходимости сосудов, но формирование зоны инфаркта
КТ-ангиография
Благодарю за внимание!
