Презентация на тему: Особенности клинических исследований в кардиологии

Особенности клинических исследований в кардиологии Шляхто Е.В. Конради А.О. НИИ Кардиологии им. В.А.Алмазова

Основные направления клинических исследований в кардиологии (1)неотложная кардиология Острый коронарный синдром – более 80%ТахиаритмииСинкопальные состояния

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии Набор пациентовПроблема 1Набор пациентов существенно зависит от оборота больных с ОКС (неотложными состояниями)Пути решения – договора со скорой и неотложной помощью)Проблема 2Включение осуществляется круглосуточно – весь персонал ОРИТ должен быть заинтересован в проведении исследования и знаком с ним, а также иметь разрешение к допуску к документации и исследуемым препаратам

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (2) Информированное согласиеПодписание согласия требуется производить в максимально короткие сроки (нередко на всю процедуру включения в исследование и введения исследуемого препарата отводится менее 2-х часов, что плохо согласуется с правилами GCP)Подписание согласия нередко необходимо производить у пациентов в состоянии сильного стресса и спутанного сознания, что опять же плохо согласуется с представлением о соблюдении прав пациентовПодписание согласие у родственников в случае недееспособности пациента также проблематично в условиях цейтнота и неотложности состояния

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (3) Характер исследуемых препаратовКак правило парэнетеральное введениеВведение на фоне стандартной терапии, объем которой чрезвычайно большой и не всегда согласуется с мировыми стандартамиБольшое количество противопоказаний (критериев исключения)Большое количество нежелательных явлений и трудность оценки их связи с исследуемыми препаратами

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (4) Дизайн исследованийБольшая часть проводится в момент нахождения больного в стационаре (особенности первичной документации и архивирования данных)В большинстве случаев плацебо-контрольДлительность исследований невелика (часы (дни) и 30 дней follow-up)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (5) Требования к исследовательском центру и особенности организации работыНаличие отделение интенсивной терапии и специального оборудования.На современном этапе, нередко, – возможность проведения ангиографии, экстренной ангиопластики и шунтированияВозможность круглосуточной работы исследовательской команды (количество исследователей, допущенных к большинству процедур очень велико для обеспечения бесперебойной работы, один и тот же пациент ведется несколькими врачами, что требует соответствующей координации работы)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (6) Прочее часто RDFв последние годы, как правило, электронный CRFОтказ от наблюдения после перевода из БИТОтсроченные претензии пациентов

Основные направления клинических исследований в кардиологии (2)Терапия хронических заболеваний Артериальная гипертензия – более 50%Хроническая сердечная недостаточностьИшемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия)Нарушения ритма (80% мерцательная аритмия)

Основные типы исследований в области хронических заболеваний сердца и сосудов Симптоматическая терапия (снижение АД, антиангинальный эффект и т.д.)Срок терапии небольшой (2 -24 недели)Обычно II (IIIa) фазаДля АГ плацебо-контролируемые исследования запрещеныКоличество больных ограниченоКратность визитов высокая«нагруженность» протокола анализами и инструментальными обследованиямиКонкурентное включение

Основные типы исследований в области хронических заболеваний сердца и сосудов Прогностические исследования (с анализом т.н. конечных точек)Большая длительность (2-8 лет)трудность удержания пациентовТрудности соблюдения комплайнсаСмена исследователей и мониторов (и даже мониторинговых компаний) на протяжении исследованияОгромные количества исследуемых препаратов (вопросы хранения)Большое количество серьезных НЯ (они, как правило, и являются конечными точками)Внушительный размер CRF (несколько томов)Включение больных высокого риска НЯ (пожилой возраст, тяжелая патология, трудности в комплайнсе и соблюдении графика визитов)Длительный период включенияРедкие визитыНередко локальная лабораторияНесоответствие российских стандартов терапии общемировым

Инструментальная диагностика в исследованиях кардиологического профиля ЭКГ МетрологияПроблема 2000 годаВыцветание бумагиФаксовая передачаСуточные мониторы различных сигналов (Холтер, АД)Требования по конкретным фирмам-производителямУльтразвуковые методыОтсутствие метрологииInterobserver correlationВидеомагнитофон и оптический дискКачество изображения

Жесткие и «суррогатные» конченые точки при АГ ЖесткиеОбщая смертностьСС смертностьИМ, инсульты и др. СС осложненияПромежуточные (суррогатные)Гипертрофия левого желудочкаПоражение крупных сосудов (толщина комплекса интима-медиа, скорость распространения пульсовой волны)Поражение резистивных сосудовИнсулинорезистеностьМикроальбуминурия и функциональное состояние почекДисфункция эндотелияПоражение мозга

«жесткие» против «суррогатных» точек в клинических исследованиях В исследования по анализу «жестких» конечных точек включаются больные с высоким сердечно-сосудистым рискомПочему? Длительность большинства исследований невелика и не может проследить прогноз молодых пациентов . Частота наступления «жестких» точек у молодых больных настолько мала, что не позволяет отслеживать ее в клинических исследованиях Следствие:Результаты большинства клинических исследований не могут быть экстраполированы на общую популяцию больных с АГКроме этого Не все идеологически «жесткие» точки являются «жесткими» для их регистрации (не всегда легко подвергаются объективной оценке) (деменция, дебют сахарного диабета)Различный субанализ первичных и вторичных конечных точек приводит к противоречивым выводам и нередко дает повод к спекуляции

«Суррогатной» конечной точкой в клиническом исследовании следует считать лабораторный показатель или параметр объективного исследования, который используется как замена клинически значимой конечной точки и оценивает конкретные ощущения и параметры жизнедеятельности больного. При этом есть основания предполагать, что изменения, вызываемы в «суррогатной» точке под влиянием терапии, отразятся на частоте истинных конечных точек.FDA,1995

Причины появления «суррогатных» точек

Требования к «суррогатной точке» Простота выявления Частота выше, чем у жесткихНаличие биологического смысла использования (теоретической или эпидемиологической связи с патофизиологией заболевания)Наличие связи с реальными конечными точкамиПараллелизм в обратном развитии с истинными конечными точками

Уровень артериального давления – типичный пример «суррогатной» конечной точки Легко поддается мониторингуСнижение АД бесспорно сопровождается снижением сердечно-сосудистого рискаВсе группы антигипертензивных препаратов приводят к снижению уровня сердечно-сосудистого риска в сравнении с плацебоОсновная причина появления других конечных точек – поиск ответа на вопрос – имеет ли значение чем и как снижать артериальное давление?

«Суррогатные» против жестких конечных точек в лечении АГ Связь используемых точек с сердечно-сосудистыми осложнениями чрезвычайно высокаБольшинство из данных патологических состояний является общепризнанными независимыми факторами рискаНОПродемонстрировать причинно-следственную связь между регрессом «суррогатных» точек и прогнозом значительно сложнее

«Суррогатные» против «жестких» конечных точек «Сила аргументов – не в их числе, а в их весомости» (Латинское изречение)