Презентация на тему: МУКОВИСЦИДОЗ У ДЕТЕЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы)- генетически детерминированное заболевание экзогенной железы в сочетание с повреждением экстреторной функции слизистых и потовых желез, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу наследования.

Распространенность Частота МВ в разных популяциях, нациях и этнических группах варьирует, составляя в среднем 1:2-2,5 тысячи новорожденных у представителей белой расы. У представителей негроидной расы частота МВ в среднем ниже и составляет 1:9-10 тысяч новорожденных, а у желтой расы данное заболевание встречается значительно реже.

Генетика заболевания. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу, когда оба родителя являются носителями гена (гетерозиготы). Риск рождения больного ребенка составляет 25% при каждой новой беременности. Большое число носителей гена MB (более 90%) фенотипически здоровых не знает о своем носительстве, пока у них не родится больной ребенок.

ЭТИОЛОГИЯ С 1989 года известен ген муковисцидоза, структура и локализация его в 7-й хромосоме. Имеется более 900 модификаций гена. Наиболее частой мутацией гена является delta F-508: в 508 положении белка синтезируемого геном муковисцидоза отсутствует одна аминокислота –фенилаланин. Эта генетическая поломка приводит к нарушению функции хлорных канальцев клеток, компонентом которых является белок муковисцидоза. Мутация delta F-508: чаще наследуется по отцовской линии.

ПАТОГЕНЕЗ В основе заболевания лежит нарушение реабсорбции натрия хлорида экскреторными каналами слизистых и потовых желез в сочетании с увеличением содержания сиаломуцинов в слизистом секрете, что приводит к резкому повышению вязкости секрета секретослизеобразующих желез, в том числе и бронхиального дерева.

При этом заболевании в той или иной степени вовлекается в патологический процесс весь организм, но в большей степени – органы дыхания, пищеварительный аппарат, печень, поджелудочная железа, желчные пути, потовые железы и половые органы (особенно у лиц мужского пола). Ведущим же является поражение двух систем: бронхолегочной и пищеварительной, которые определяют исход заболевания.

Основным и наиболее частым клиническим признаком муковисцидоза является поражение легких, которое наблюдается у 95% детей и в 90% случаев является непосредственной причиной смерти

Клинические проявления муковисцидоза. 1. Неонатальный период метеоризм (вздутие живота) рвота с примесью желчи мекониальный илеус затяжная холестатическая желтуха (встречается у 50% новорожденных с мекониальным илеусом).

Вследствие отсутствия трипсина меконий становится плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области и вызывает явления кишечной непроходимости (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствия выделения мекония)

2. Грудной возраст нарушение стула (чаще с рождения) медленная прибавка массы тела (чаще с рождения) хороший аппетит (“волчий”) повторные бронхиты и пневмонии шумное дыхание (из-за наличия мокроты) навязчивый кашель (иногда приступообразный) рвота после приступа кашля выпадение прямой кишки “соленый вкус” при поцелуе дегидратация и “тепловой удар” при жаркой погоде

3. После года постоянный кашель с гнойной мокротой одышка (сначала только при физической нагрузке) эквивалент мекониального илеуса (периодические боли в животе, пальпация каловых масс по ходу кишечника, интестинальная обструкция) цирроз печени с синдромом портальной гипертензии полиурия, полидипсия, снижение массы тела из-за сахарного диабета (муковисцидозозависимого) хронические синуситы полипы носа отставание полового развития стерильность у мужчин легочное кровотечение пневмоторакс

Бронхолегочная форма Прогрессирует после отнятия от груди Частые ОРВИ, пневмонии Жалобы на частый кашель, затруднение отхождения мокроты, кашель приступообразный, коклющеподобный, малопродуктивный Одышка, цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек» В результате спазма сосудов легких повышается давление в малом круге крообращения и развивается хроническое «легочное сердце» Диффузный пневмофиброз (пневмосклероз), бронхоэктазы, выраженная ДН и легочно-сердечная недостаточность

Критерии обострения бронхолегочного процесса Усиление кашля. Увеличение количества мокроты и изменение ее по характеру (от светлой к темно-зеленой). Лихорадка более 38º более 4-х часов за сутки. Снижение веса на 1 кг и более (или на 5 % и более). Появление или усиление одышки. Снижение толерантности к физическим нагрузкам. Новые физикальные изменения в легких (как локальные, так и диффузные). Новые изменения на рентгенограмме легких. Снижение ОФВ1 на 10 % и более. Снижение SpO2 (сатурации кислорода) на 10 % и более.

Рентгенологическая картина Эмфизема Расширение корней легких Деформация легочного рисунка в виде линейных или округлых кистозных изменений Инфильтрация

Бронхография Определяются обрывы заполнения бронхов Уменьшение числа разветвлений Могут быть выявлены цилиндрические или смешанные бронхоэктазы Бронхоскопия Диффузный гнойный эндобронхит Высоковязкий слизисто-гнойный секрет Спирография Нарушение ФВД по обструктивно-рестриктивному типу

Осложнения Пневмоторакс Пиопневмоторакс Легочное кровотечение Кандидоз

Диагностика. Начало заболевания в раннем возрасте Прогрессирующее течение болезни Хронический бронхолегочный процесс с раздражающем кашлем Снижение содержания или отсутствие ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке Содержание большого кол-ва нейтральных жиров в копрограмме Поражение придаточных пазух носа Повышенное содержание концентрации Na и Cl в поте, исследование назальных потенциалов Семейный анамнез Метод ДНК-зондовой диагностики

Потовый тест Стандартная методика (метод по Гибсону-Куку) пре дусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина Тест считается положительным при уровне хлоридов выше 60 ммоль/л. Пограничными считаются значения от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательный тест при значениях ниже 40 ммоль/л. Концентрация натрия и хлора в поте обычно примерно одинаковая. Поэтому различия в уровнях натрия и хлора, превышающие 10 ммоль/л, должны настораживать в отношении возможности технических погрешностей при проведении теста.

Положительные результаты при проведении потового теста могут встречаться при ряде заболеваний (СПИД, недостаточность функции надпочечников, псевдогипоальдостеронизм, адреногенитальный синдром, синдромы Дауна и Кляйнфельтера, гликогеноз 2 типа, гипотиреоз и гипопаратиреоз, мукополисахаридозы, целиакия, хронический панкреатит, при кахексии различного генеза), что требует повторения пробы и проведения других тестов.

Исследование назальных потенциалов При МВ проницаемость апикальной мембраны эпителиальных клеток для ионов Cl— составляет 1/15 от нормальной, в то время как проницаемость для ионов Na+ увеличена почти в 4 раза. Метод представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. В норме пределы разности потенциалов колеблются от —5 mV до —40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от —30 mV до —90 mV. Метод является достаточно информативным у детей старше 6-7 лет и у взрослых.

Исследование эластазы кала Поджелудочная железа помимо липазы, амилазы и протеазы экскретирует эластазу. Человеческая панкреатическая эластаза 1 (Е1) не разрушается ферментами ЖКТ. Поэтому ее экскреция (концентрация в кале) отражает экзокринную функцию поджелудочной железы (ПЖ). Нормы содержания эластазы в кале (мкг Е1/гр стула) Нормально: от 200 до более 500. Средняя степень экзокринной панкреатической недостаточности: 100-200. Тяжелая степень экзокринной панкреатической недостаточности: < 100.

Цели лечения Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых людей Эффективный контроль над респираторными инфекциями. Обеспечение адекватного питания и физического развития.

Обязательные составляющие лечения больных МВ Лечебная физкультура (кинезотерапия, физиотерапия). Ингаляционная терапия. Адекватная антибактериальная терапия по показаниям. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы. Витаминотерапия. Применение гепатотропных препаратов. Диетотерапия. Лечение осложнений МВ.

ПИТАНИЕ До 5-6 раз в сутки Калорийность пищи на 30% должна превышать энергетические потребности Энергетическая ценность пищи должна обеспечиваться за счет жиров, 15 % за счет белков и 45–50 % за счет углеводов

Ферментные препараты Применяются во время еды или непосредственно перед приемом пищи. Капсулы с микросферами или микротаблетками можно вскрывать, но сами микросферы и микротаблетки нельзя толочь, так как разрушается кислотоустойчивая оболочка. Необходимо: исключить перекусы, принимать ферменты вместе с пищей, не держать ферменты во рту и не разжевывать их, изменять количество ферментов в зависимости от объема и характера пищи.

Ферментотерапия Панкреалипаза - до 1 года назначается по ¼-1/2 капсулы на кормление - от 1 –до 5 лет по 1-2 капсулы на прием пищи школьникам по 2-3 капсулы на обычный прием пищи Креон - до года на каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока рекомендуется принимать от 1\4 до 1\3 капсулы (10000МЕ). Суточная доза не более 10000 МЕ на 1кг/сутки старше 1 года по 1-2 капсулы (10000 МЕ) на прием пищи. Не более 15-20 тыс. МЕ на кг/сутки

Для компенсации потери солей добавляется поваренная соль с пищей : до 1 г/сут детям грудного возраста 2-3 г/сут детям старшего возраста

Витаминотерапия Всем пациентам в течение всего года целесообразно применение поливитаминов в профилактических дозах. Считается целесообразным использование витаминных комплексов без микроэлементов Дополнительно необходимо введение жирорастворимых витаминов: А (до 2-х лет – 1000-2000 МЕ, после 2-х лет — 5000 МЕ), Е (до 1 года — 10 мг/кг; 1-4 года — 100 мг; 4-10 лет — 200 мг; старше 10 лет — 200-400 мг), Д (400 МЕ), К (до 1 года – 2-3 мг/неделю, при холестазе в любом возрасте – 10-20 мг/месяц).

Ингаляции Проводятся с целью улучшения дренажа мокроты и ее разжижения не менее 2–3 раз в день по 10–15 минут. Ингаляции обязательны даже при отсутствии постоянного кашля и признаков поражения легких! Во время ингаляции необходим контроль за дыханием Последовательность ингаляций: 1) бронхолитики; 2) муколитики; 3) кортикостероиды; 4) антибиотики. Для ингаляций используют 0,9 % раствор хлорида натрия, ацетилцистеин (флуимуцил), бета2 -агонисты, холинолитики, кортикостероиды и пульмозим.

При легком течении МВ достаточно ингаляций 0,9 % раствора хлорида натрия. При наличии густой мокроты с трудным ее откашливанием используют муколитики. При бронхоспазме, упорстве бронхообструктивного синдрома и документированной гиперреактивности бронхов применяют бронхолитики и ингаляционные кортикостероиды. Одним из наиболее эффективных средств для проведения ингаляций является пульмозим (дорназа альфа). Это рекомбинантная человеческая ДНК-аза, которая обладает выраженным муколитическим и противовоспалительным эффектом.

Методика проведения ингаляционной терапии при муковисцидозе. Перед проведением ингаляции очистить верхние дыхательные пути (тщательно высморкаться) При необходимости закапать в каждую ноздрю по 1 капле сосудосуживающего средства и т.д.). За 5 минут до ингаляции принять препарат, профилактирующий бронхоспазм (беротек, вентолин и др.) Очень важно правильное положение больного перед проведением процедуры: сесть прямо, расправить грудную клетку, плечи и лопатки опустить вниз. Продолжительность ингаляции одного препарата - не более 8-10 минут

Кинезитерапия (физиотерапия) при муковисиидозе дренажные положения тела, различную респираторную технику, аутогенный дренаж, форсированную технику выдоха, дыхательные упражнения с помощью вспомогательной дыхательной аппаратуры (техника дыхания с преодолением положительного давления на выдохе), клопфмассаж, субмаксимальные физические нагрузки и спорт.

Муколитики и мукорегуляторы Ацетилцистеин (флуимуцил) является стандартно на значаемым пациентам с МВ муколитиком. Он необходим не только для снижения вязкости слизи в бронхиальном дереве, но и для разжижения секретов кишечника. Обыч ная доза препарата составляет 20–30 мг/кг/сутки. При плохой переносимости ацетилцистеина, наличии гастрита возможно применение карбоцистеинов (флуи форт, мукодин, мукопронт, флудитек, флувик) в дозе 50–60 мг/кг/сутки. Амброксол (амбробене, амброгексал, амбросан, ла золван, мукосольван, халиксол) у ряда пациентов может являться единственно эффективным мукоактивным пре паратом. Применяется в дозе 3–6 мг/кг/сутки внутрь или 7,5–15 мг на одну ингаляцию. Пациенты применяют их либо постоянно, заменяя один препарат на другой ежемесячно, либо курсами по 2–4 недели с такими же перерывами.

Противопоказано применять средства, подавляющие кашель!

Общие принципы антибактериальной терапии Обязательное бактериологическое исследование секрета нижних дыхательных путей до начала антибактериальной терапии. Максимальные суточные дозы антибиотиков при курсе не менее 14 дней Использование антибиотиков, к которым редко встречается резистентность, или сочетанное применение 2–3 антибиотиков. В качестве монотерапии при хронической синегнойной инфекции рекомендуется лишь меропенем.

При синегнойной инфекции первым антибиотиком могут являться цефтазидим, имипенем, меропенем, мезлоциллин, пиперациллин, азтреонам; вторым (и третьим) — аминогликозиды, фторхинолоны. При высеве золотистого стафилококка назначаются эффективные in vitro пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин. При высеве Pseudomonas cepacia возможно назначение цефтазидима, карбопенемов, фторхинолонов, триметоприма/сульфаметоксазола (обычно назначается сочетание двух антибиотиков).

Генотерапия муковисцидоза Согласно современным представлениям, генную терапию (ГТ) понимают как введение нуклеиновых кислот в клетку с целью воздействия на медицинский статус организма и/или лечения болезни.