Презентация на тему: Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

ИНФАРКТ МИОКАРДА и НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА Е.И.Тарловская

История болезни Больная Н. 73 года Инвалид 2 гр. Доставлена 03 в 20:30 (пришла пешком) 11.03.2007 ЦРБ Диагноз 03: ИБС. Затянувшийся приступ стенокардии (нет такого диагноза). Инфаркт? Лечение 03: промедол 1,0 п\к (первая помощь не правильно)

Приемное отделение Жалобы: Сильные загрудинные боли (очень важно указать продолжительность и как пытались купировать) Одышка (в покое? При нагрузке?) Сердцебиение (постоянное? Приступообразное?) Слабость (когда возникла?)

Приемное отделение Анамнез заболевания Много лет – ГБ, состояла на диспансерном учете, несколько раз лечилась в ЦРБ Ранее боли в сердце были кратковременными Сегодня после обеда боли за грудиной стали сильными, ничем не снимались Вызвана 03, вводили промедол (эффект?)

Приемный покой Осмотр Состояние тяжелое Выражен акроцианоз (это СН) Пульс 75 в мин слабого наполнения АД=150\100 мм рт.ст. Тоны сердца – приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?) Почему не снята ЭКГ?

Приемный покой Диагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II (?) ст. Группа риска – 4. (СН – Киллип – сколько?) План лечения: Нитраты ББ Аспирин Гепарин

Приемный покой Какой должен быть диагноз? ИБС: острый коронарный синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Киллип – II Надо немедленно снять ЭКГ, чтобы определить вариант ОКС

ЭКГ при ОКС ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро (сразу) У пациентки ЭКГ была зарегистрирована на следующий день В 1-е сутки повторять каждые 6 часов Далее 1 раз в день 5-7 дней Затем при ухудшении состояния или каждые 3-4 дня

Какие возможны диагнозы? Пока нет ЭКГ: Острый коронарный синдром После регистрации ЭКГ Острый коронарный синдром без подъема ST или Острый коронарный синдром с подъемом ST (скорее всего будет ИМ с Q)

Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров? Острый коронарный синдром без подъема ST Тропонин (+) - ИМ без Q Тропонин (-) - НС (указать клинический вариант)

Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т? Острый коронарный синдром без подъема ST Изменения ЭКГ держаться > 6 часов - ИМ без Q Изменения ЭКГ держаться < 6 часов - НС (указать клинический вариант)

Нестабильная стенокардия Если диагноз – нестабильная стенокардия, то надо указать клинический вариант

Принципиально важно: общий патогенетический механизм - тромбоз коронарной артерии

Если в основе ОКС – тромбоз, то главное в лечении – антитромботическая терапия

Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКС Инфаркт с Q Тромболизис Гепарин Аспирин Клопидогрель

Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е сутки ЭКГ – экстренно Биохимические маркеры некроза (Тропонин Т) Если ОКС с подъемом ST – тромболизис Гепарин в\в капельно 1000 ЕД\час 3 дня или КЛЕКСАН 1мг\кг п\к каждые 12 часов 7 дней Аспирин 300 мг + ПЛАВИКС 300 мг Бета-блокатор Статин ИАПФ Спиронолактон + гипотиазид (СН!)

Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки) Аспирин 325 мг per os Клопидогрель - ПЛАВИКС 300 мг (4 т) 1,5 млн ЕД Стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин Эноксапарин - КЛЕКСАН 1мг\кг п\к 2 раза в день или НФГ в\в инфузия 48 час (1000 Ед\час) Перлинганит 5-200 мкг\мин в\в кап Метопролола сукцинат - Беталок ЗОК 50 мг 2 раза Рамиприл - ХАРТИЛ 2,5 мг 2 раза Аторвастатин (АТОРИС) 80 мг перед сном Верошпирон 50 мг + гипотиазид 50 мг (СН – II Киллип)

Состояние 12.03 утро (1 сут) Жалобы – ноющие боли в сердце, одышка, слабость (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия, признаки СН) Состояние тяжелое Пульс 72, (должен быть 55-60) АД=120\80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

ЭКГ от 12.03 ИМ с Q переднеперегородочный острый период, неустойчивые пароксизмы ФП

Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, острый период. Неустойчивые пароксизмы ФП. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II Время для тромболизиса упущено!

Что надо было сделать после уточнения диагноза (2 сут)? Тромболизис – поздно Продолжить назначенное лечение Лечение аритмии

Состояние 12.03 вечер (1 сут) 20:00 Жалобы на сильные боли в сердце (рецидив ИМ) Состояние ср. тяжести, ближе к тяжелому Пульс 77-93 аритмичен (должен быть 55-60, доза ББ недостаточна) АД=170\80 мм рт.ст.(АД должно быть 120\80 мм рт. ст., надо увеличить дозу ИАПФ) Лечение: Промедол 2%-2 п\к (Динамика состояния? ЭКГ контроль? Рецидив? Какое НРС? АД?)

Что надо было сделать вечером 12.03.07 Изокет спрей – 1 вдох Перлинганит в\в кап (АД = 120\80 мм рт. ст.) При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) Снять ЭКГ Анализ крови (Тропонин, АСТ, МВ КФК, ЛДГ1) Нормализовать ритм и ЧСС

Состояние 13.03 утро (2 сут) Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, периодически усиливающиеся (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Одышка Головные боли Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы синюшные, пульс=73, (должен быть 55-60) АД=130\80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

ЭКГ от 13.03 ИМ с Q передне-перегородочный + рецидив в зоне инфаркта, видимо от вечера 12.03, частая ЖЭ и СВЭ

Как должен был измениться диагноз после ЭКГ? ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, рецидив от 12.03, острый период. Частая СВЭ, ЖЭ. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II

Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГ ЭКГ каждые 6 час Анализ крови (ОАК, тропонин Т, АСТ) Продолжить назначенное лечение Лечение частой ЖЭ ( ЖЭ - это ФР внезапной сердечной смерти)

Состояние 14.03 утро (3 сут) Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) изжога Пульс 75 в мин, (должен быть 55-60) АД=135\80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Состояние 15.03 утро (4 сут) Жалобы на кратковременные ноющие боли в сердце (рецидив ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Пульс 76 в мин (должен быть 55-60) АД=130\80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет

Состояние 15.03 16:30 Больная внезапно захрипела. Пульс не прощупывается (где?, в такой ситуации определяют пульс на сонной артерии), АД не определяется (при клинической смерти его не надо измерять – потеря времени) Тоны сердца не выслушиваются Дыхание отсутствует

Реанимационные мероприятия В\в (в какую вену? Есть смысл только в центральную ) Дигоксин – 1,0 (Зачем? При ФЖ – способствует ей) Преднизолон 60 мг (Бесполезно) Мезатон 1,0 (Бесполезно) Непрямой массаж сердца ИВЛ не проводили ?? ЭИТ должна быть сделана в первые 2 мин В 17:00 – зарегистрирована биологическая смерть

Руководство по проведению реанимации (2005) European Rosuscitation Council

Реанимационные мероприятия Отметка времени Больной на твердую поверхность, под плечи валик, голова запрокинута 3 прекордиальных удара Массаж грудной клетки 100\мин: нижняя половина грудины, руки врача прямые, ладонь на ладонь, смещение грудной клетки до 5 см. Дыхание «рот в нос, рот пациента закрыт» или «рот в рот, нос пациента закрыт» Вдох быстро - за 1 секунду Дыхание : массаж = 30 : 2

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия Быстро развернуть дефибриллятор в первые 2 мин Нанести одиночный разряд, сразу же возобновить СЛР (массаж:вдохи = 30:2). Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс. После 2 мин СЛР проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано) Разряд сразу максимальный

Реанимационные мероприятия Пункция крупной вены (подключичной) Ввести 1 мг (1 мл) адреналина + 10 мл физ р-ра в\в Повторять введение каждые 3-5 мин до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение Подключить ЭКГ аппарат

Реанимационные мероприятия Если ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона болюсом Далее 150 мг в случае рецидивирующей ФЖ\ЖТ Далее инфузия 900 мг 24 ч Если амиодарона нет в наличии, можно лидокаин 1 мг/кг Лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг за 1-й час

Реанимационные мероприятия после регистрации ЭКГ При асистолии или мелковолновой ФЖ - НЕ повторять дефибрилляцию Вместо этого продолжать МАССАЖ и искусственное дыхание 30:2

Реанимационные мероприятия Фактор времени является определяющим: Начать СЛР сразу, если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено Провести ЭИТ в первые 2 мин Массаж и ИВЛ – не прекращать (только во время ЭИТ)

Ошибки при ведении больной в стационаре Не снята вовремя ЭКГ Не проведен тромболизис Неправильно вводился гепарин Недостаточна доза ББ Не лечили СН Не лечили НРС и не профилактировали внезапную смерть Не распознан рецидив ИМ Неправильно проведена СЛР

Рецензия Медицинская карта стационарного больного заполнена правильно Диагноз обоснован клинически, подтвержден ЭКГ в динамике, лабораторное обследование в полном объеме Лечение согласовано с ОКД

Вопросы по существу Как лечилась пациентка в течение года перед инфарктом?

Анамнез заболевания С 1980 г. регистрируется АГ (АД > 140\90 мм рт. ст.) Последняя госпитализация в ТО ЦРБ 17-28.04.2006г Диагноз: ИБС, стенокардия III ФК, АККС. Экстрасистолия. ХСН IIA ст., III ФК. Атеросклероз сосудов головного мозга с гипертоническим синдромом. ДЭ II ст. (Такого диагноза нет! Это ГБ, надо указать стадию, степень и группу риска) ХС = 6,99 ммоль\л (ГиперХСнемия не указана в диагнозе)

Рекомендации при выписке из ТО ЦРБ Метопролол 25 мг 2 раза (надо пролонгированный препарат) Индап 1 т в сут Винпоцетин 1 т 3 раза (бесполезно) Совершенно не соответствуют диагнозу:

Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006 ИБС, Стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4, Глж, атеросклероз аорты, Нарушение ритма по типу МА (?), тахиформа, Н (?) I-II Рекомендовано: Диета, контроль АД 2 р Берлиприл 10 мг 2 р Конкор 1,25 мг 1 р Аспирин 125 мг Дигоксин 1\2 т 2 р Верошпирон 25 мг 1 р Нитросорбид 10 мг при болях Статины?

Участковый врач 21.06.2006 Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200\100 мм рт.ст. Дигоксин 0,25 мг 1 раз 30 дней Конкор 2,5 мг 2 раза 30 дней Моноприл 10 мг 2 раза 28 дней Клофелин 0,15 мг 1 раз 30 дней Почему участковый врач не обращает внимания на рекомендации кардиолога? Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Участковый врач 31.08.2006 Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200\100 мм рт.ст. Моноприл 5 мг 2 раза 28 дней (почему снизили в 2 раза дозу?) Тромбо АСС 50 мг 1 раз 30 дней Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Участковый врач 26.09.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=240\120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз в день Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Участковый врач 27.11.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210\105 мм рт.ст. Бисогамма 1.25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Фозикард 10 мг 2 раза 28 дней Папаверин 2,0 в\м 10 раз (бесполезно) Вит.В 1.0 в\м 10 раз (бессмысленно)

Участковый врач 15.12.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=160\100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Атенолол 25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Церебролизин 5,0 в\м 10 раз (бесполезно + лишняя трата денег) Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Участковый врач 15.01.2007 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210\120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Дигоксин 0,25 мг 1 раз Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Участковый врач 05.03.2007 (На дому активно) Жалобы: головные боли, ухудшение Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=180\100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг при повышении АД Метопролол 12,5 мг 3 раза Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ, через 8 дней больная умрет Жалобы на (?). Ухудшение на фоне изменений АД Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия. ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=175\100 мм рт.ст. Диротон 10 мг 1 раз Метопролол 12,5 мг 3 раза ЭКГ (Почему ЭКГ? Наверное были боли в груди? Почему в диагнозе нет стенокардии? Почему больная не госпитализирована?)

Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует: СТЕНОКАРДИЯ III ФК? Гипертоническая болезнь? Группа риска? Чем подтверждается наличие МА?

Вопросы Почему участковый врач не снижал АД до целевого? Почему не лечил ХСН? Почему не проводил профилактику ИМ? Почему не назначены статины? Кто виноват в совершенно не адекватном лечении (хотя была консультация кардиолога)?

Вопросы по существу Относилась ли пациентка к группе высокого риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти? ДА!

Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти относятся пациенты не только с ИБС?

Выбранная гипотензивная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром если доза правильная, ЧСС=55-60 Если гипотензивная терапия правильная АД < 140\90 мм рт. ст.

Выбор антитромботической терапии Показания для антикоагулянтов? Если у больной есть МА, то показан варфарин Если синусовый ритм – антитромбоцитарные препараты

У больной ХСН IIА ст. III ФК ИАПФ или АРА Бета-блокатор (Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) Антагонист альдостерона Тиазидный диуретик