Презентация на тему: Диагностика и лечение ИБС, коррекция факторов риска

ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ РИСКА Е.И.Тарловская кафедра госпитальной терапии КГМА

Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России Минимальный % больных с адекватно леченной АГ Редкое назначение статинов Минимальный % хирургической реваскуляризации больных Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС

ИБС Острые коронарные синдромы Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) КЛАСС I Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) КЛАСС II Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 300 метров, подъеме более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) КЛАСС III Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150-300 метров, при подъеме на 1 этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) КЛАСС IV Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.

Ишемическая кардиопатия

Диагностика стенокардия Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине При положительных результатах нагрузочных тестов на фоне нетипичной клинической картины. Большое значение имеет выявление факторов риска ИБС

Диагностика ИБС При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: на признаки атеросклероза периферических артерий (данные пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий) на симптомы ХСН на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии) на уровень АД

Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС Определение уровня общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП ОАК (Гемоглобин) Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота ЭКГ в покое ЭКГ во время болей в груди R-графия грудной клетки при СН, заболеваниях клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты

Стресс тесты в диагностике ИБС Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью стратификации риска больного с уже установленным диагнозом.

Стресс тесты в диагностике ИБС Стресс тесты различаются по стресс агенту и методу контроля Стресс агент: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция, фармакологические средства Наибольшее значение: физическая нагрузка и фармакологические средства - добутамин, дипиридамол, аденозин

Стресс тесты в диагностике ИБС Методы контроля: Клиника и ЭКГ- при велоэргометрии и тредмил тесте Клиника и ЭхоКГ - при стресс ЭхоКГ.

Критерии положительной пробы ВЭМ Горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST на 1 мм, в течение или вскоре после прекращения нагрузки

Коронарная ангиография: основные задачи Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или БКА

Коронарная ангиография: показания Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных ЖА Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики)

Лечение больных ИБС Базис: коррекция модифицируемых факторов риска и ассоциированных заболеваний

Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? Фремингемское исследование - Framingham Heart Study - 1948 г. Цель - исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс Под эгидой Национального Института Сердца, Легких и Крови

Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? 1-е поколение 5209 человек В 1971 г. 5124 представителя 2-го поколения -“потомство” В 2005 г. 3500 внуков тех, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “3-е поколение“

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 1. Факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Курение .Артериальная гипертония .Высокий уровень ХСЛПНП (> 4.92 ммоль/л) .Гипертрофия левого желудочка .Потребление жирной или богатой ХС пищи .Тромбогенные факторы (фибриноген >350 мг/дл)

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Инсулиновая резистентность / сахарный диабет .Высокий уровень триглицеридов .Недостаточная физическая активность .Ожирение (ИМТ более 29 кг/м2) .Низкий уровень ХСЛПВП .Постменопауза у женщин

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 3. Факторы, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция которых, возможно, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Психосоциальные факторы .Липопротеин (а) (≥30 мг/дл) .Гомоцистеин (≥12 мкмоль/л) .Окислительный стресс .Неупотребление алкоголя .С-реактивный протеин (>3 мг/л)

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, не поддающиеся коррекции .Возраст (женщины > 55 лет, мужчины > 45 лет) или преждевременная менопауза без заместительной гормональной терапии .Пол – мужской .Социально-экономический статус .Семейный анамнез – заболевание ИБС, ИМ или ВС у близких родственников (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).

Для России среди факторов риска наибольшее значение  имеют: Психо-социальный стресс Несбалансированное питание Злоупотребление алкоголем Курение Артериальная гипертония

Особенности ИБС при СД Повышено количество “бляшек - убийц” Частота разрывов бляшек в 3 раза чаще Повышена частота асимптоматических разрывов бляшек, которые приводят к быстрому развитию ХСН из-за обтурации микроциркуляторного русла ниже места разрыва ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН

Лечение больных ИБС и СД: наиболее важно Хороший контроль постпрандиальной гликемии – способствует снижению СС смертности Акарбоза снижает постпрандиальную гликемию Метаанализ 7 РКИ с акарбозой – значимое снижение риска ИМ

Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости от прекращения приема препаратов

Реваскуляризация миокарда Стенокардия I-II ФК + ФВ <45% Стенокардия I-II ФК + резкоположительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ) Стенокардия III-IV ФК с ФВ > 35% Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% + наличие потенциально жизнеспособного миокарда ИБС + Внезапная смерть или устойчивая ЖТ в анамнезе

Реваскуляризация миокарда после ОКС Через 3 мес после ИМ с Q если есть стенокардия или признаки ББИМ (МТ ЭКГ) ФВ < 45% Через 3-4 недели после ИМ без Q или НС

Ангиопластика и стентирование

Стенты Металлические Сиролимус – покрытие Паклитаксель - покрытие