Презентация на тему: Аускультация сердца. Тоны сердца, механизмы возникновения, их изменения. Механизм возникновения сердечных шумов, их классификация. Исследование пульса, артериального давления. Их диагностическое значение

При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха при патологии митрального клапана - в положении на левом боку аортального — в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками

1 - верхушка сердца 1 - верхушка сердца 2. -II межреберье справа (А) 3. - II межреберье слева от грудины‘ (Р) 4 - основание мечевидного отростка (Т) 5 - точка Боткина-Эрба; ­ дополнит. (А)

Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца I (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков

Клапанный Клапанный мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения) сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале изгнания крови) предсердный

в самом начале диастолы желудочков - в протодиастолический период в самом начале диастолы желудочков - в протодиастолический период Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный , каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С)

Изменение громкости основных тонов (I и II) Изменение громкости основных тонов (I и II) Расщепление (раздвоение) основных тонов Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и т. н. перикард-тона

1. от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (плотности смыкания а - в клапанов 1. от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (плотности смыкания а - в клапанов 2. от скорости (но не от силы!) сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, что определяется: а) интенсивностью и скоростью обменных процессов в самом миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы) б) величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения

3) плотность структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности а - в клапанов 3) плотность структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности а - в клапанов 4) положение створок а - в клапанов перед фазой изоволюметрического сокращения

1. от герметичности закрытия полулунных клапанов А и ЛА 1. от герметичности закрытия полулунных клапанов А и ЛА 2. от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:

3. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, от стенок магистральных сосудов 3. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, от стенок магистральных сосудов 4. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (стеноз устья аорты) Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (стеноз устья аорты) Необычное положение створок а - в клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков

1) увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (тахикардия, тиреотоксикоз) 1) увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (тахикардия, тиреотоксикоз) 2) уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (митральный стеноз) – хлопающий 1 тон

Физиологическое расщепление I тона Физиологическое расщепление I тона непостоянно во время глубокого вдоха во время выдоха уменьшается / исчезает Патологическое расщепление I тона более выражено (> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе

несинхронное закрытие и несинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада ножки пучка Гиса)

повышение АД различного генеза ( увеличение скорости захлопывания створок клапана А) повышение АД различного генеза ( увеличение скорости захлопывания створок клапана А) уплотнение створок аортального клапана и стенок А (атеросклероз, сифилитический аортит и др.)

Аортальные пороки Аортальные пороки Недостаточность клапанов А Стеноз устья А

- Недостаточность клапанов ЛА - Недостаточность клапанов ЛА - Стеноз устья ЛА

снижение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка у больных с CН, о ИМ, миокардитом и др. повреждениями сердечной мышцы снижение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка у больных с CН, о ИМ, миокардитом и др. повреждениями сердечной мышцы значительное увеличение объема предсердий (недостаточность М или Т клапанов)

3. повышение диастолического тонуса желудочков (выраженная ваготония - неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки и др.) 3. повышение диастолического тонуса желудочков (выраженная ваготония - неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки и др.) 4. повышение диастолической ригидности миокарда желудочка (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения - снижена скорость диастолического расслабления

возникает во время активной систолы предсердий ( перед I тоном) возникает во время активной систолы предсердий ( перед I тоном) физиологический IV тон редкий, тихий, низкочастотный (у детей и подростков)

при значительном снижении сократимости миокарда ( СН), о ИМ, миокардит при значительном снижении сократимости миокарда ( СН), о ИМ, миокардит при выраженной гипертрофии миокарда желудочков (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь и др.)

трехчленный ритм желудочка, трехчленный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

снижение сократимости миокарда желудочков (СН, о ИМ) уменьшение диастолического тонуса и скорости расслабления (III п. т. сердца) снижение сократимости миокарда желудочков (СН, о ИМ) уменьшение диастолического тонуса и скорости расслабления (III п. т. сердца) повышено конечно-диастолического давление в желудочке (IV п. т. сердца) выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца

снижение сократимости миокарда желудочков (сн, о им) снижен диастолический тонус и скорость расслабления (III п. т. сердца), повышено конечно-диастолического давления в желудочке (IV п. т. сердца) снижение сократимости миокарда желудочков (сн, о им) снижен диастолический тонус и скорость расслабления (III п. т. сердца), повышено конечно-диастолического давления в желудочке (IV п. т. сердца) выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца

трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка

1) удар порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в начале периода изгнания крови из левого желудочка (атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью) т. н. ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона 1) удар порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в начале периода изгнания крови из левого желудочка (атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью) т. н. ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона 2) пролапс створки М клапана в полость левого предсердия в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок)

стеноз левого а – в отверстия в момент открытия створок М клапана стеноз левого а – в отверстия в момент открытия створок М клапана выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях отделен от II тона коротким интервалом

звуки, возникающие при турбулентном движении крови при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: звуки, возникающие при турбулентном движении крови при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: 1). Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда 2). Скорость кровотока (линейная или объемная 3). Вязкость крови

Внутрисердечные (интракардиальные) Внутрисердечные (интракардиальные) внесердечные (экстракардиальные).

Органические (органическое поражение клапанов и других анатомических структур сердца – МЖП или МПП) функциональные шумы, в основе - нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

а - шумы отсутствуют б - короткий убывающий протосистолический; в - короткий нарастаюше-убывающий мезосистолический; г - поздний систолический шум д, е - два варианта голосистолических шумов занимающих всю систолу (лентообразный веретенообразный, или ромбовидный) ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шум з - продолжительный голодиастолический (занимающий всю диастолу) и - непрерывный систоло-диастолический шум

отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.) отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.) область максимального выслушивания шума проведение шума тембр, громкость шума форма шума

Диастолический шум (начало, середина диастолы) Диастолический шум (начало, середина диастолы) В области верхушки сердца и на уровне 3 ребра слева от грудины

Систолический шум Систолический шум На верхушке сердца Проводится во 2-3 м.р. слева и подмышечную область Лучше на выдохе при задержке дыхания лежа на левом боку

Максимум шума расположен во II межреберье справа от грудины Максимум шума расположен во II межреберье справа от грудины шум проводится в точку Боткина — Эрба и на верхушку сердца Шум начинается сразу после II тона убывающего характера занимает обычно всю диастолу (голодиастолический).

Шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка Шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка проводится немного вправо Систолический шум убывающего характера или лентовидный Особенностью систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана является его усиление на вдохе (симптом Риверро - Корвалло)

динамические шумы - увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (тиреотоксикоз, невроз сердца, лихорадки) динамические шумы - увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (тиреотоксикоз, невроз сердца, лихорадки) анемические шумы (уменьшение вязкости крови) шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в т. ч. у больных с органическими заболеваниями сердца.

возникают при отсутствии органических заболеваний сердца возникают при отсутствии органических заболеваний сердца систолические - непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании - непродолжительные, короткие

- не проводятся далеко от места максимального выслушивания - не проводятся далеко от места максимального выслушивания - чаще мягкие, дующие, нежные шумы - не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца

это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, легочное сердце) это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, легочное сердце) Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со II тоном.

пресистолический шум относительного (функционального) стеноза левого а - в отверстия (органическая недостаточность А клапана вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ пресистолический шум относительного (функционального) стеноза левого а - в отверстия (органическая недостаточность А клапана вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ Выслушивается на верхушке сердца

функциональный мезодиастолический шум при относительном стенозе левого а - в отверстия (органическая недостаточность М клапана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана функциональный мезодиастолический шум при относительном стенозе левого а - в отверстия (органическая недостаточность М клапана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана Выслушивается на верхушке сердца

а) сухой (фибринозный) перикардит а) сухой (фибринозный) перикардит б) асептический перикардит (О ИМ) в) уремический перикардит (ХПН) выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега

чаще выслушивается на ограниченном участке (зона абсолютной тупости сердца) чаще выслушивается на ограниченном участке (зона абсолютной тупости сердца) никуда не проводится усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку непостоянный звуковой феноменом выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систола и диастола)

- выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца - выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца - усиливается на высоте глубокого вдоха - ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания