Презентация на тему: Диагностика и тактика при острой черепно-мозговой травме

КГМУКафедра общей хирургии Диагностика и тактика при острой черепно-мозговой травмеЛектор: д.м.н., профессор А.С. Тутов

Актуальность проблемы острой ЧМТ обусловлена значительной частотой, трудностью диагностики, тактики, высокой летальностью и плохими отдаленными результатами лечения

Классификация черепно-мозговой травмы(III Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1982) ЗАКРЫТАЯСотрясение головного мозгаУшиб головного мозгаСдавление головного мозга на фоне его ушибаСдавление головного мозга без сопутствующего ушибаПовреждение костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) ОТКРЫТАЯПовреждение мягких тканей головы без признаков повреждения головного мозгаПовреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление)Повреждение мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) – проникающие и непроникающиеПерелом основания черепа (ушиб, сдавление)Огнестрельная рана

СИНДРОМЫ Гипертензионный – давление цереброспинальной жидкости повышеноГипотензионный - давление цереброспинальной жидкости пониженоНормотензионный - давление цереброспинальной жидкости не измененоСубарахноидальное кровоизлияние

Структура некоторых нозологических форм ЧМТ Сдавление головного мозга:внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые);костные отломки;инородные тела;гигромы;отек и набухание мозга.Открытые повреждения черепа и мозга:проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки);непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки).

Градация состояния сознания Ясное.Оглушение (сомноленция).Сопор.Кома.

Симптоматика черепно-мозговой травмы Общемозговые симптомы.Менингеальные симптомы.Локальные симптомы.Стволовые симптомы.

Общемозговые симптомы Потеря сознания (оглушение, сопор, кома).Потеря памяти.Головная боль, головокружение.Тошнота, рвота, шум в ушах.Неустойчивость в позе Ромберга.

Менингеальные симптомы Головная боль – резкая, сжимающего характера.Светобоязнь.Тошнота, рвота – упорные.Высокая температура тела.Поза «курка».Ригидность затылочных мышц.Положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

Локальные симптомы Парезы, параличи.Нарушение чувствительности.Потеря зрения, слуха.Моторная и сенсорная афазия.

Стволовые симптомы Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром:- сознание: оглушение, сопор;- дыхание: тахипное, «упорядоченное дыхание»;- сосудистая деятельность: стойкая тахикардия и гипертензия (пульс до 120 уд. в мин., АД до 200/100 мм рт. ст.);- глазодвигательные расстройства: «плавающий взор», дивергенция, конвергенция, парез взора;- движение и тонус: тонус высокий, рефлексы повышены, патологические рефлексы;- глотание: не нарушено;- терморегуляция: температура тела высокая.

Стволовые симптомы Нижнестволовой (бульбарный) синдром:- сознание: кома;- дыхание: патологический формы;- сосудистая деятельность: пульс слабый, тахикардия, АД до 70/40 мм рт. ст. и ниже;- глазодвигательные расстройства: зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая;- глотание: резко нарушено;- терморегуляция: температура снижена или нормальная.Дислокационный синдром:быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления ствола мозга.

Определение гипер- или гипотензионного синдрома косвенным методом (по клиническим данным)

Определение гипер- или гипотензионного синдрома прямым методом Люмбальная пункция в положении больного лежа.Измерение давления цереброспинальной жидкости манометром (норма – 120-180 мм вод. ст.) или счет капель вытекающего из иглы ликвора (норма – 60 кап. в мин.).Отклонение в сторону увеличения (встречается у 60-70% больных) свидетельствует о гипертензионном синдроме. Различают: легкую гипертензию (давление до 230 мм вод. ст.), среднюю (до 280) и тяжелую (свыше 280 мм вод. ст.).Уменьшение давления ниже 100 вод. ст. указывает на гипотензионный синдром (встречается у 20-25% больных).Нормотензионный синдром отмечается у 10-15 больных с ЧМТ.

Если у больного имеется общемозговая симптоматика, то следует думать или о сотрясении головного мозга, или о сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии.

Если общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными, то следует подозревать перелом основания черепа или субарахноидальное кровоизлияние.

Если же общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными+локальными, то следует исключать ушиб головного мозга, сдавление мозга костными отломками, инородными телами или внутричерепной гематомой в поздней стадии

Алгоритм дифференциальной диагностики ЧМТ по симптомокомплексу «общемозговые симптомы» ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ Только бщемозговыеПредположительный диагноз:Сотрясение головного мозга.2. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии В сочетании с менингеальнымиПодозрение на:Перелом основания черепа.2. Субарахноидальное кровоизлияние. В сочетании с локальными+менингеальнымиПредположительный диагноз:Ушиб головного мозга.Сдавление мозга костными отломками или инородным телом.Сдавление мозга внутричерепной гематомой в поздней стадии.

1А. Диагноз Сотрясение головного мозгаПодтверждают:Регресс общемозговой симптоматики в динамике.Отсутствие нарушений при дополнительных методах исследования (по показаниям). Сдавление мозга внутричерепной (эпи- или субдуральной) гематомойПодтверждают:Динамическое наблюдение – за временным улучшением («светлый промежуток») наступает усиление головных болей, вновь появляются тошнота, рвота, беспокойство и дискомфорт. Возникают локальные и менингеальные симптомы.Дополнительные методы исследования:а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм;б) каротидная артериография (КАГ) – смещение сосудистых структур;в) компьютерная томография (КГ)

1Б. Диагноз Перелом основания черепаПодтверждают:Кровотечения и кровопотеря из носа или уха.С-м «очков», кровоизлияния в заднюю стенку глотки или область сосцевидного отростка, появляющиеся через 12-24 часа и более после травмы.Рентгенография черепа. Субарахноидальное кровоизлияниеПодтверждают:Люмбальная пункция – жидкость интенсивно окрашена кровью.

1В. Диагноз Ушиб головного мозгаПодтверждают:Регресс общемозговой и менингеальной симптоматики.Стабильность локальной с-ки, особенно при тяжелой степени. Дополнительные методы диагностики:а) эхоЭГ – смещение не более 3-5 мм;б) КАГ – мало информативна;в) КГ – очаги повышения плотности. Сдавление мозга костными отломками или инородными теламиПодтверждают:Соответствие локальных с-мов месту травмы головы.Краниография.Ревизия раны.Дополнительные методы исследования:а) эхоЭГ – смещение М-эхо;б) КАГ – смещение сосудистых структур;в) КГ – вдавленный перелом. Сдавление мозга внутричерепной гематомойПодтверждают:«Светлый промежуток» с последующим ухудшением состояния больного.Клиника тяжелого ушиба мозга.Дополнительные методы диагностики:а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм;б) КАГ – смещение сосудистых структур;в) КГ – изменение зоны плотности.

Алгоритм консервативного лечения больных с ЧМТ(сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и субарахноидальное кровотечение) Строгий постельный режим.Холод к голове.Седативные средства (натрия бромид, бромкамформа, корвалол) и транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам).Снотворные (феноборбитал, барбамил, этаминал-натрий).Антигистаминные препараты (диазолин, фенкарол, димедрол).

В зависимости от ликворного давления назначают: При гипертензионном синдромеДиета № 7.Положение Фовлера (приподнятый головной конец.Дегидратация.Мочегонные.Разгрузочные люмбальные пункции.Очистительные клизмы. При гипотензионном синдромеСтол № 15.Положение Тренделенбурга (опущенный головной конец.В/в введение р-ров с низкой концентрацией солей (5% глюкоза, р-р Рингера, физраствор).Кофеин по 1 мл 10% п/к.Вагосиматические блокады.

По показаниям применяют: Антибиотики и сульфаниламидные препараты.Аналептические средства – лобелин, цититон, кордиамин.Адреномиметики: адреналин, норадреналин, мезатон.Сердечные гликозиды.Переливание крови и кровезаменителей.Плазмозамещающие р-ры.Анальгетики (промедол, анальгин).

Показания для оперативного лечения Открытые повреждения – выполняют ПХО раны.Сдавление головного мозга – выполняют костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа, устраняют причины сдавления мозга, выполняют окончательную остановку кровотечения, туалет раны, послойное ушивание тканей.