Презентация на тему: 6. БАР и пограничное расстройство личности 2008

Модуль 6 Биполярное расстройство и пограничное расстройство личности

Цели обучения По окончании этой презентации участники должны: Понимать сложность биполярного спектра Распознавать множественность совпадении между проявлениями циклотимии и пограничного расстройства личности по DSM-IV Описывать характерные особенности пограничного расстройства личности с нестабильной циклотимией Уметь подбирать терапию, адекватную для пациентов с биполярным расстройством и пограничным расстройством личности Адекватно оценивать сложности ведения больных с этой комплексной коморбидностью

Биполярное расстройство в DSM-IV

Подтипы биполярных расстройств во французском национальном опросе (исследование EPIDEP)

Циклотимия у биполярных больных: причины затруднений Комплексная клиническая картина "Тёмная” гипомания (импульсивность, раздражительность) "Стёртая" картина эпизодов Частая коморбидность (тревога, снижение контроля импульсивности, наркомания) Молодой возраст начала Схожесть с особенностями личности кластеров B и C Множественность психологических дисфункций Затруднения в отношениях врач-больной Плохой ответ на стандартную терапию Частота применения антидепрессантов

Последствия импульсивности у биполярных пациентов Агрессивное поведение Суицидальное и самоповреждающее поведение Связанное с импульсивностью в депрессии СКИ и р-ва пищевого поведения (AP, булимия, ИП, ожирение) Химическая зависимость Связана с увеличением риска суицида ВИЧ-инфекция Высокий риск опасного поведения при р-вах биполярного спектра

Пограничные расстройства личности Дифференциация пограничного расстройства (ПРЛ) личности и БР может быть очень важна Многие симптомы одновременно существуют при обоих патологиях– особенно это характерно для циклотимии и ПРЛ Невозможно определить чёткую границу между БР и ПРЛ

Особенности пограничного расстройства личности (DSM-IV) (1) Стремление к избеганию или демонстративный отказ (2) Нестабильность и напряжённость межличностных отношений (3) Проблемы идентификации (4) Импульсивность (5) Повторные суициды или самоповреждающее поведение (6) Аффективная нестабильность в виде реактивности настроения (7) Хроническое ощущение «пустоты» (8) Гнев, враждебность (9) Транзиторные стресс-зависимые параноидные идеи, или тяжёлые диссоциативные симптомы

Импульсивность: центральный аспект пограничного расстройства личности Аффективная нестабильность Транзиторные стресс-зависимые микропсихозы Импульсивное поведение (24% всех проявлений, лучший предиктор диагностики стабильно сохраняющийся по меньшей мере в течение 7 лет) Агрессия, суицидные попытки, саморазрушающее, смоповреждающее поведение (беспорядочный секс, химическая зависимость, безрассудные траты и т.д.) Межличностные проблемы

Психологические срывы у циклотимических пациентов

Один пациент для двух врачей Предпочтения циклотимического биполярного расстройства пограничному расстройству личности

Лекарственная терапия БР II типа и пограничного расстройства личности

Большинство плацебо-контролируемых, двойных-слепых исследований проводится с больными БР I Большинство плацебо-контролируемых, двойных-слепых исследований проводится с больными БР I Циклотимически-нестабильное БР II – не тот диагноз, который должен быть определён (DSM-ICD) БР II c множественной коморбидностью или комплексом симптомов не включается в клинические исследования Большинство фактических данных являются производными анализа подвыборок

Лекарственные препараты в лечении пограничного расстройства личности Антидепрессанты (ИMAO, СИОЗС) Антипсихотики Нормотимики

Вальпроат при лечении БР II с коморбидным ПРЛ 30 женщин с БР II по DSM-IV и ПРЛ 6 месяцев терапии вальпроатом или плацебо Средняя доза вальпроата 850±249 мг/сут Эффективность оценивалась по опроснику SCL-90 и Модифицированной Общей Шкале Агрессии (MOAS) Раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность уменьшалась ~30–40% у больных с вальпроатом в сравнении с ~15% у пациентов с плацебо В целом вальпроат хорошо переносился пациентами

Вальпроат при лечении БР II с коморбидным ПРЛ

Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ 50 амбулаторных пациентов с диагнозом ПРЛ по DSM-IV и агрессией в анамнезе 12-недельная терапия вальпроатом или плацебо Средняя доза вальпроата 1,325 мг/сут Уровень симптомов импульсивности измерялся с помошью Шкалы импульсивности Баррата и подшкалы агрессии Шкалы Агрессии Оверта (модифицированной для амбулаторных больных) Пациенты с высоким уровнем импульсивности with и выраженными проявлениями агрессии лучше ответили на терапию вальпроатом, чем на терапию плацебо

Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ

Клинический случай (1) Женщина 25 лет Мать страдала депрессией и паническим расстройством “Эмоциональная нестабильность”, низкая толерантность к критике и отказу с детского возраста Изолированная тревога в течение 1 года школы с частыми приступами крика, головной болью и рвотой Первые панические атаки развились в 10 лет, продолжались с различной частотой до подросткового возраста Нестабильность настроения с патологической реактивностью на незначительные сложности в межличностных отношениях Первый депрессивный эпизод и суицидная попытка в 16 лет из-за романтической неудачи – в дальнейшем 5 суицидных попыток и саморазрушающее поведение с 16 до 18 лет

Клинический случай (2) Начала употреблять значительные количества алкоголя особенно в ситуациях социального взаимодействия Одновременно позволяла себе эпизоды переедания (примерно каждые 10 дней), следующие за периодами ограничения в еде Развитие реккурентных депрессий, характеризующихся повышенной увеличением времени сна, перееданием, панической тревогой и выраженной утомляемостью Психоаналитическое лечение было начато, но прервано больной через несколько месяцев Суицидальная депрессия (23 года) с приёмом флюоксетина 20 мг/сут – улучшение состояния через неделю Короткие (1–2 дня) “подъёмы и спады” наличие жалоб на неполноценность

Страдала повышенной сонливостью и перееданием Страдала повышенной сонливостью и перееданием Суицидальные мысли возникали в связи с неудачами с мужчинами и друзьями Низкая частота панических атак в прошлом с предпочтением избегать людных мест и совершать поездки в одиночестве Частое употребление алкоголя особенно в связи с социальными ситуациями Вызывающее поведение при визитах в клинику Эмоциональная лабильность, с внезапными сменами настроения, и перемежением смеха слезами

Диагностический профиль по DSM-IV Диагностический профиль по DSM-IV Axis I: Биполярное расстройство II – большой депрессивный эпизод с атипичными чертами, паническое расстройство с агорафобией, булимия, дисморфофобия, алкогольная зависимость Axis II: пограническое, истероидное, зависимое расстройство личности Drug treatment Valproate 500 mg/day NB: Valproate treatment was initiated after discussion regarding the teratogenic effects of the drug, ensuring that the patient was neither pregnant, breastfeeding, planning to become pregnant and was using reliable forms of contraception Сертралин 50 мг/сут Психообразовательные группы

Лечение циклотимо-биполярных пограничных пациентов Точный диагноз: Циклотимия Тёмная сторона гипомании Симптомы гипомании сосуществующие с депрессией (смешанные состояния) Фокусирование терапии на специфических клинических мишенях Импульсивность, раздражительность, гиперреактивность, интерперсональная чувствительность, поведение риска, возбуждение, внутреннее напряжение… Не должно быть краткосрочной терапии Психообразование +++ Предпочтительное использование нормотимиков и антиманиакальных препаратов, а не антидепрессантов Бдительность при использовании антидепрессантов Пролонгируют возбужение Дестабилизируют цикличность болезни

Примечание “Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использование упомянутых препаратов и методов любым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.”