Презентация на тему: 1. БАР I типа 2008

Модуль 1 Биполярное расстройство I типа

Задачи обучения В конце данной презентации участники должны уметь: - Понимать сложность такого заболевания, как биполярное расстройство I типа - Распознавать факторы, приводящие к ошибкам в постановке диагноза - Хорошо разбираться в трудностях, возникающих при распознавании различных типов маний - Распознавать заболевания, коморбидные биполярному расстройству I типа - Объяснить доступные варианты лечения для больных с биполярным расстройством I типа

Эпизод мании согласно DSM-IV Аномальное и стойкое повышение фона настроения, чрезмерная общительность или раздражительность, наблюдающиеся, по крайней мере, в течение 1-ой недели (или любой продолжительности, если необходима госпитализация) Присутствие, по крайней мере, 3-х (4-х если есть раздражительность) следующих симптомов: - Завышенная самооценка или идеи величия - Сниженная потребность во сне - Чрезмерная, чем обычно, разговорчивость - Полет идей или скачка мыслей - Отвлекаемость - Повышение активности или психомоторное возбуждение - Чрезмерное вовлечение в деятельность, доставляющую удовольствие – потенциально чреватое печальными последствиями Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или появление сопутствующих психотических симптомов

Смешанные эпизоды согласно DSM-IV Критерии удовлетворяют требованиям КАК маниакального, ТАК и депрессивного эпизода (кроме продолжительности) практически каждый день в течение, по крайней мере, 1 недели Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или госпитализация в целях предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо появление психотических симптомов Симптомы не обусловлены непосредственным физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, приемом наркотика, лекарственного препарата или иного лечения) или соматическим состоянием (например, гипертиреозом)

Различия между ICD-10 и DSM-IV ICD-I0 Биполярное расстройство I типа характеризуется, по крайней мере, двумя эпизодами расстройства настроения, одним из которых должна быть мания (или гипомания) DSM-IV Биполярное расстройство I типа характеризуется развитием, по крайней мере, одного маниакального или смешанного маниакального эпизода и обычно эпизодов большой депрессии

Э п и д е м и о л о г и я и т е ч е н и е б о л е з н и

Распространенность биполярного расстройства I и II типа В течение жизни 3.9% +/-0.2 В течение 12 месяцев 2.6%+/-0.2 Более высокий коэффициент коморбидности, чем у любого иного расстройства по Оси I Доля больных биполярным расстройством, классифицируемых как тяжелые, выше, чем при любом ином расстройстве по Оси I

Возрастной период, в котором симптомы биполярного расстройства становятся проблемой

Распространенность и влияние биполярного расстройства на трудопотери (NCS-R)

Смертность при биполярном расстройстве

Диагностические соображения

Частота и тяжесть специфических симптомов при мании

Почему так трудно распознать биполярное расстройство? Депрессивными Тревожными С колебания настроения С бессонницей С раздражительностью С упадком сил/усталостью С неспособностью сосредоточиться

Вопросник по расстройствам настроения Был ли когда-либо период в вашей жизни, когда вы чувствовали себя не так, как обычно и: - Вы чувствовали себя так хорошо или вели себя так энергично, что окружающим казалось, что вы не совсем нормальны, или вы были настолько энергичны, что попали в беду? - Вы были так раздражительны, что кричали на окружающих или вступали в драку или спор? - Вы чувствовали себя значительно увереннее, чем обычно? - Вы спали значительно меньше обычного и чувствовали, что вам этого достаточно? - Вы были значительно разговорчивее или говорили значительно быстрее, чем обычно? - Мысли проносились в вашей голове или вы не могли упорядочить свое мышление

Биполярное расстройство: плохо распознаваемое расстройство настроения

Предшествующие диагнозы у больных с биполярным расстройством Депрессия 60% Тревожное расстройство 26% Шизофрения 18% Расстройство личности 17% Злоупотребление наркотиками 14% Шизо–аффективное расстройство 11%

Клинические параметры мании и коморбидных расстройств

Подтипы мании в острой фазе Существует 4 клинически значимых подтипа мании в острой фазе Пол, суицидальность и исход лечения различаются между подтипами

Частота чистой и психотической мании во французской когорте 1090 больных манией

Депрессия и тревога особенно часты при психотической мании с неконгруентными настроению симптомами

Частота чистой и смешанной мании согласно количеству связанных с ними депрессивных симптомов

Тревожные расстройства наиболее часто присутствуют при смешанной мании

Влияние сопутствующего употребления алкоголя на выраженность различных симптомов при острой мании

Психиатрическая коморбидность

Соматическая коморбидность Соматические состояния: часто коморбидны биполярному расстройству: 1 (мигрень, заболевания щитовидной железы, ожирение, диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания) - связаны: 2,3 - с более тяжелым течением заболевания - с плохим прогнозом и исходом заболевания - с частым обращением за медицинской помощью Биполярное расстройство связано с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых видов рака

Бремя соматической коморбидности при биполярном расстройстве

Случаи, при которых диагностика затруднена

Факторный анализ при маниакальных расстройствах 5 факторов по F.Cassidy: Депрессивное настроение, плюс тревога и чувство вины Гиперактивность, скачка мыслей, речевой напор Психоз: бред, подозрительность, снижение критики Приподнятый фон настроения, идеи величия, гиперсексуальность Раздражительность 6 факторов по А.С.Swann: - Сходные с факторами по F.Cassidy с добавлением импульсивности

Предшествующие диагнозы при психотической мании с конгруентными настроению симптомами в сравнении с психотической манией с неконгруентными симптомами

Предшествующие диагнозы при смешанной мании

Клинические случаи

Задержка в постановке диагноза биполярного расстройства С возраста 11-ти лет: астения, социальная устраненность, пессимизм и тревога, включая панические атаки и умеренная бессонница При назначении психиатром флуоксетина с 15-летнего возраста наступило некоторое улучшение, но остаточные симптомы наблюдались более 50% года

Проявления мании/гипомании >15 гипоманиакальных эпизодов и 2 маниакальных эпизода отвечавших критериям мании: - Рискованные интересы, чрезмерные расходы, ускоренное мышление и речь, полет идей, раздражительность, чрезмерная вечерняя активность - 6 автодорожных происшествий, сексуальная неразборчивость в колледже, будучи однажды изнасилованной, восприняла это событие, как ничем не отличающееся от ее остальных любовных связей - Накопила долгов на сумму более 20 тысяч долларов из-за своего импульсивного и навязчивого желания тратить деньги - Достигнутые успехи на административной должности были оценены ею как следствие ее энергичности и руководящих способностей В возрасте около 40 лет в трудовой деятельности появились ошибки, приводящие к увольнениям В возрасте 50 лет было диагностировано биполярное расстройство

Каковы ключевые предпосылки для оценки биполярного расстройства?

Ключевые предпосылки для оценки биполярного расстройства Больные с симптомами депрессии часто не сообщают спонтанно о присутствии четких черт гипоманиакальных/маниакальных симптомов - Спрашивайте систематически о них у всех больных депрессией или тревожным расстройством, особенно, в случаях с ранним началом или если депрессия/тревога сохраняется в течение значительной части года Последствия импульсивности, скачки мыслей и собственных преувеличенных достижений часто указывают на биполярные расстройства - Эти симптомы не подчеркиваются в критериях DSM-IV и больные часто сами о них не рассказывают - Спросите специально об этом у больных с симптомами, которые могут быть связаны с биполярными расстройствами (например, злоупотребление наркотиками, расстройства поведения, личностные расстройства кластера Б).

Лечение мании и профилактика эпизодов расстройства настроения

Монотерапия - средние различия по составной оценочной шкале мании

Сочетанная терапия в сравнении с монотерапией при мании – уровни ответа

Дивальпрокс в сравнении с литием при мании в острой фазе – изменение в баллах по шкале MRS

Эффективность при мании, протекающей с психозом: дивальпрокс и оланзапин

Карбамазепин продленного высвобождения: монотерапия мании в острой фазе

Дополнительное лечение мании оланзапином 6-недельное двойное слепое рандомизированное испытание Оланзапин в сравнении с плацебо в добавление к вальпроату или литию (> 2 недель) Оланзапин: n=229 Плацебо: n=115 2/3 больных получали вальпроат Средняя доза: 10,4 мг/сутки

Профилактика рецидивов мании: ламотриджин или литий ?

Профилактика рецидива при биполярном расстройстве – рецидив из-за любого эпизода расстройства настроения

Прекращение исследований из-за побочных явлений в сравнении с литием

Дополнительный прием дивальпрокса при биполярном расстройстве I типа со злоупотреблением алкоголем n=59, 44 мужчины, средний возраст 38 лет После недавно проведенной дезинтоксикации BRMS - 15,3; HRSD-25 - 20,8 Все получали литий; дивальпрокс сравнивался с эффектом плацебо, Оба были добавлены на 24 неделе Дивальпрокс сократил долю дней тяжелого запоя, количество спиртных напитков на день тяжелого запоя, удлинил время до наступления рецидива

Основные принципы лечения: острая мания/смешанные эпизоды

Руководящие принципы лечения: профилактика Альтернативы лечения с лучшей эмпирической поддержкой это литий или вальпроат Возможные альтернативы включают в себя ламотриджин, карбамазепин или окскарбазепин Продолжать использовать препараты, применяемые для лечения острых эпизодов Следует прервать прием антипсихотиков, если только их не используют для контроля за резистентным психозом или для профилактики рецидива

Психообразование + препарат в сравнении с применением только препарата для профилактики заболевания

Вальпроат при лечении мании: последние доказательства

Дивальпрокс продленного высвобождения при лечении мании в острой фазе Рандомизированное, 21-дневное, плацебо-контролируемое мультицентровое исследование дивальпрокса продленного высвобождения Госпитализированы больные манией в острой фазе, в рамках биполярного расстройства I типа (маниакальный или смешанный тип; n=377) Стартовая доза 25 мг/кг, увеличена на 500 мг на 3-й день, доведена до концентрации вальпроата в сыворотке крови 85-125 нг/мл Эффективность оценена по Рейтинговой шкале оценки мании (MRS)

Динамика частоты ремиссий при применении дивальпрокса ER в сравнении с плацебо при мании в острой фазе

Анализ эффективности терапии больных с манией дивальпроксом ER

Изменения в баллах по пунктам шкалы MRS

Вальпроат в сравнении с литием при лечении острой фазы заболевания и при продолжении лечения Было проведено многонациональное рандомизированное открытое исследование в параллельных группах больных с целью сравнения эффективности и переносимости вальпроата и лития Биполярное расстройство I-го типа, острая мания (n=300) Главным критерием эффективности была ремиссия (количество баллов по шкале YMRS≤12 плюс редукция по ≥2 пунктам по шкале тяжести CGI-BP в конце исследования)

Рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности вальпроата и лития при мании в стадии ремиссии

Анализ побочных явлений при терапии вальпроатом в сравнении с литием

Вальпроат при биполярном расстройстве I типа Эффективен при лечении мании Быстрое начало действия Широкий спектр терапевтического ответа Эффективен при поддерживающей терапии Лучше переносится больными, чем литий и оланзапин по данным рандомизированных исследований

Заявление “Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использовать этот продукт любым образом, несовместимым с тем, что предписан в полной инструкции по медицинскому применению препарата, доступной в вашей стране”.