Презентация на тему: ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ ВИРУС

Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета Козорез Елена Ивановна, к.м.н. Красавцев Евгений Львович, к.м.н., доцент Мицура Виктор Михайлович, к.м.н., доцент Гомельский государственный медицинский университет

В 1983 году независимо друг от друга вирус ВИЧ открыли Роберт Галло (США) и Люк Монтанье (Франция) Происхождение вируса: межвидовая передача от обезьян (SIV) В пробах крови африканцев с 1959 г. обнаружен ВИЧ.

ЭПИДСИТУАЦИЯ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ По состоянию на 1 марта 2012г. в Республике Беларусь зарегистрировано 13151 случай ВИЧ-инфекции (показатель распространенности составил 109,7 на 100 тысяч населения). В Гомельской области зарегистрировано 6506 случаев ВИЧ-инфекции (показатель распространенности составил 335,0), Минской области 1 798 (108,4), г. Минске 1 886 (87,5). Подавляющее число ВИЧ-инфицированных - это молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. По кумулятивным данным 46,9% инфицированных ВИЧ заразились парентеральным путем (при внутривенном введении наркотических веществ), удельный вес лиц, инфицирование которых произошло половым путем, составляет 50,6%. В целом по республике удельный вес женщин из общего числа ВИЧ-инфицированных составляет 39,3%, мужчин – 60,7%. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 200 детям, рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей, из них 10 умерло. Всего в республике среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 215 случаев ВИЧ-инфекции. Кумулятивное число случаев СПИДа на 01.03.2012г. – 3134, в том числе за 2 месяца 2012г. данный диагноз установлен 109 пациентам (за аналогичный период 2011 г. - 80). Среди ВИЧ-инфицированных пациентов умерло 2749 человек.

2887 977 195 703 104 217 350 228 Мозырь 16 33 30

Sub-Saharan Africa - 22.5 million (68%) North Africa & Middle East - 460,000 South and South-East Asia 4.1 million East Asia - 770,000 Oceania - 57,000 Central & South America - 1.4 million Caribbean - 240,000 Eastern Europe & Central Asia - 1.4 million North America - 1.5 million Western & Central Europe - 820,000 Global Total 33.3 million

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – относится к семейству Retroviridae. РНК-вирус, диаметр около 100 нм В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Зап.Африка) В геноме 9 генов: 3 структурных (gag, env, pol) и 6 регуляторных Вирус имеет 3 фермента: 1) обратная транскриптаза, 2) протеаза, 3) интеграза

Источник инфекции: инфицированные ВИЧ люди. Пути передачи: Половой, Парентеральный, Вертикальный Риск заражения при половом контакте: 0,1–3,0% для пассивного партнера при анальном сношении, 0,1% – 0,2% для женщины при вагинальном сношении, 0,03% – 0,09% для мужчины при вагинальном сношении. перкутанный контакт с инфицированной кровью – 0,3% попадание крови на слизистые оболочки – 0,09% Риск передачи от матери к ребенку составляет 25 – 40%

Этап 1 – проникновение Этап 2 – обратная транскрипция Этап 3 – интеграция Этап 4 – транскрипция Этап 5 – трансляция Этап 6 – сборка вириона и его выход из клетки

Клеточная мембрана Цитоплазма Проникновение Обратная транскрипция Хемокиновый рецептор Присоединение Частицы ретровируса Зрелая частица ретровируса Отпочковывание Сборка Структурный белок Трансляция Утрата оболочки Преинтеграционный комплекс Линейная неинтегрированная ДНК вируса Интегрированная провирусная ДНК LTR-1 круговой ДНК вируса LTR-2 круговой ДНК вируса Транскрипция Нерасщепленная mРНК Регуляторные белки Ядро Размножение расщепл. mРНК

Вирус поражает клетки, несущие CD4 рецепторы (клетки-мишени: Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги, моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, предшественники Т-лимфоцитов, сперматозоиды. В меньшей степени: астроциты (нейроглия), эпителий прямой кишки, сосудистый эндотелий, B-лимфоциты. ССR5; СХСR4

CD4 лимфоциты, ВИЧ и иммунная система ВИЧ

При покидании вирусом клетки в ее мембране образуются отверстия, вследствие чего клетка разбухает и гибнет (Т4-лимфоциты) (фенестрация). Слияние до 500 незараженных клеток с образованием нежизнеспособного синцития. Аутоиммунные реакции. Активация апоптоза. Гибель Т4-лимфоцитов и их предшественников в костном мозге. Характерна значительная гибель этих клеток при их ничтожном заражении (5%). Возможна гибель в меньших размерах макрофагов, моноцитов.

ВИЧ свойственна высокая изменчивость. Каждый цикл репродукции сопровождается многочисленными мутациями, затрагивающими все вирусные гены. Новые копии ВИЧ в антигенном отношении отличаются от предшественников и менее подвержены воздействию нейтрализующих антител. В организме человека постоянно идет селекция более агрессивных и патогенных вирусов, в т.ч. устойчивых к лекарственным препаратам. ВИЧ поражает клетки, чья задача состоит в борьбе с ним. ВИЧ стремительно размножается, ежедневно образуются миллиарды вирусных частиц. Образование лимфоцитов CD4 годами происходит с одной и той же скоростью.

Вирусная нагрузка = скорость движения поезда Количество CD4+ клеток = расстояние до пропасти

у 90% имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или признаки, сходные с гриппом. Проявления: лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия. Часто: эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях. Неврологическая симптоматика: менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, радикулопатия, психозы. Гематологические нарушения: преходящая умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопени или относительный лимфоцитоз с появлением атипичных мононуклеаров. Транзиторное снижение СД4+ лимфоцитов. Уровень виремии в этот период очень высок.

Уровень CD4 в абсолютных числах и процентах клинические критерии А В С бессимптомная или первичная манифестная но ни А ни С СПИД-индикаторные состояния >500 в 1 мкл >29% А1 В1 С1 200-499 в 1 мкл 14-18% А2 В2 С2

I стадия: асимптомная; персистирующая генерализованная лимфаденопатия. II стадия: снижение веса менее чем на 10% массы тела; минимальные кожно-слизистые проявления (себорейный дерматит, онихомикоз, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный стоматит); герпес Зостер (в течение последних пяти лет); периодически повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей (в т.ч. бактериальный синусит).

Опоясывающий лишай (herpes zoster)

III стадия: Потеря веса более 10% от исходного Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца Кандидоз полости рта (молочница) Волосатая лейкоплакия рта Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)

Волосатая лейкоплакия языка

IV стадия: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лим- фоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобакте- риями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

IV стадия: Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей до 13 лет (более 2-х случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). ВИЧ-энцефалопатия. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией. Изоспориоз с диареей, персистирующей более 1 месяца. Саркома Капоши у людей любого возраста. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. Туберкулез. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. ВИЧ-дистрофия. Рак шейки матки.

В группу оппортунистических заболеваний относят те инфекции, которые манифестно проявляют себя у пациентов с иммунодефицитными состояниями той или иной природы Те инфекции, которые сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции называют СПИД-индикаторные или СПИД-ассоциированные. 1 группа – это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту и поэтому определяют клинический диагноз СПИД. 2 группа – это заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него.

персистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются на фоне иммунодефицита; паразитируют внутриклеточно, чаще в макрофагах; элиминируются в норме Т-клетками или макрофагами во взаимодействии с Т-клетками; часто способны к аутореинфекции в организме хозяина; имеют тенденцию к диссеминации возбудителя с обнаружением его в эктопических очагах; слабо поддаются специфической терапии, имеют тенденцию к множественным рецидивам; к этим инфекциям развивается слабый специфический иммунный ответ.

Простейшие – Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp., Грибы – Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Pneumocystis jirovici. Бактерии – Salmonella spp, Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis Вирусы – Herpes simplex, Herpes zoster, Cytomegalovirus hominis, Epstein-Barr virus, JC-virus.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ ЛИМФОЦИТОВ CD4+ Число лимфоцитов CD4 мкл-1 Опоясывающий лишай Туберкулез Кандидоз полости рта Пневмоцистная пневмония Кандидоз пищевода Герпес кожи и слизистых Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидоз МАК-комплекс, ЦМВ Криптоспоридиоз, ПМЛ

ВИЧ-кахексия

Симптомы: признаки дыхательной недостаточности (с цианозом или без), одышка сухой кашель при физикальном исследовании грудной клетки нарушения минимальны или отсутствуют Рентгенография грудной клетки: облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких двусторонние очаговые тени норма Подтверждение диагноза: обнаружение цист возбудителя в мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже снижение функции внешнего дыхания Для лечения используют бисептол по 4 таблетки 4 раза в день; глюкокортикостероиды.

Пневмоцистная пневмония

Поверхностный: кандидоз полости рта – молочница – самая частая форма вульвовагинит баланит или баланопостит зудящий дерматит Инвазивный (зависит от степени иммунодефицита): кандидоз пищевода кандидоз бронхов диссеминированный кандидоз

Из коллекции слайдов UCHSC AETC Кандидоз полости рта

Кандидоз полости рта

Обычно – везикулы и болезненные поверхностные язвы на коже и слизистых (в области рта, носа, на губах и половых органах) Возможны менингоэнцефалит и менингит На фоне иммунодефицита поражения могут быть обширными, персистирующими, рецидивирующими, носят некротический характер, регрессируют медленнее, чем у иммунокомпетентных лиц. При диссеминации вируса (редко) происходит поражение легких, печени, почек, надпочечников и ЦНС. Характерна атипичная картина герпетической инфекции.

Perianal herpes

Ассоциируется с HHV8 Встречается на коже, слизистых и на внутренних органах (кроме мозга) Пятна, бляшки, папулы, узелки, новообразования, твердые на ощупь; от синюшно-фиолетовых до коричнево-черных; как правило, не беспокоят пациента.

Этиология Mycobacterium avium-intracellulare Клиническая картина: лихорадка, похудание, ночные поты диарея и истощение Диагностика: посев крови на специальные среды Окрашенные на КУБ препараты, приготовленные из биоптатов печени и костного мозга Лечение: кларитромицин + этамбутол + рифабутин Или азитромицин, ципрофлоксацин, амикацин

На фоне иммунодефицита цитомегаловирус может вызывать поражения различных органов: Цитомегаловирусный энцефалит цитомегаловирусный ретинит - слепота цитомегаловирусная пневмония - одышка цитомегаловирусный колит – лихорадка и диарея, боль в животе болезненные язвы на слизистой рта – затруднение приема пищи Диагностика IgM и IgG к цитомегаловирусу - ? ПЦР на цитомегаловирусную ДНК исследование биоптатов и методы гибридизации ДНК Лечение: ганцикловир, фоскарнет

Менингит: туберкулезный и криптококковый Токсоплазмоз Вирусный энцефалит: ВПГ, вирус varicella-zoster , ЦМВ ПМЛ: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (JC-virus) Лимфома ЦНС

Симптомы: головная боль, лихорадка, изменение сознания, боль в шее, тошнота, слабость, поражение черепных нервов Диагностика: лабораторный анализ спинномозговой жидкости, посев спинномозговой жидкости Лечение: Амфотерицин B и флюконазол Профилактика: немедленное начало АРВ, все, у кого был хоть один случай К. менингита, должны пожизненно принимать профилактический курс флюконазола 200 мг в сутки

Инфекция приводит к образованию множественных кист головного мозга Клиническая картина церебрального токсоплазмоза нарушения сознания головная боль, лихорадка, судороги очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия) признаки повышения внутричерепного давления Диагностика КТ или МРТ – множественные контрастные кольцевидные очаги IgG, IgM к токсоплазмам биопсия головного мозга Лечение -ТМК/СМК 10 мг кг в сутки по ТМП 6 недель и более, далее по 0.5 дозы Профилактика при СД4 < 100 кл мкл ТМП/СМК 160_800 1 раз в сутки ежедневно до повышения CD4 > 100 клеток/мкл в течение 3 месяцев

Из коллекции слайдов UCHSC AETC Церебральный токсоплазмоз

доноры из очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ+ лицом или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ по клиническим показаниям (при наличии оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – как пациенты, так и аутопсийный материал получающие частые гемотрансфузии дети от ВИЧ+ матерей или оформляющиеся в госучреждения пациенты с ИППП ПИН, МСМ, ЖСБ поступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель медработники в случае профессионального контакта все изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно иностранцы Перечень контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Приложение 8 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 № 351

У 90-95% зараженных антитела появляются в течение 3 мес. после заражения. Антитела к ВИЧ отсутствуют первые недели после заражения, в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться. Скрининговое исследование - ИФА: определение суммарных антител к ВИЧ. Ложноположительные результаты: у больных хроническими инфекциями (гепатитами, туберкулезом), аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, гемофилией, у беременных, у детей с первичными иммунодефицитами

Иммунный блоттинг (Western Blot) – выявление антител к отдельным белкам вируса. Отличие состоит в том, что сыворотку пациента вносят на панель с отдельными вирусными белками, которые были электрофоретически «разогнаны» на отдельные фракции сообразно их молекулярной массе. Положительный результат по ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp120 и gp41, по CDC: сочетание 2 из 3 – р24, gp120 и gp41. При получении «неопределенного» результата в ИБ пациента ставят на диспансерный учет и обследуют на наличие антител в динамике (через 3 мес.).

Определение белка р24 методом ИФА; Важно: в начале заболевания, до появления антител (ранняя диагностика). В связи с низким содержанием антигенов в крови, а также тем, они циркулируют в виде иммунных комплексов, чувствительность теста составляет около  60%.

Используется для: Качественная. Подтверждение диагноза в сомнительных случаях, до появления антител, у ВИЧ-экспонированных детей Количественная. Прогноз заболевания, определение показаний к противовирусному лечению, контроль его эффективности в динамике (количественный учет).

Метод проточной цитофлюориметрии. В проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру; добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплиментарными им СД4 рецепторами лимфоцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется флюориметрически.

Цель – максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества. Снижение вирусной нагрузки Восстановление иммунитета Повышение качества жизни Лечебное воздействие Эпидемиологическое воздействие (уменьшение вероятности передачи) Социально-экономическое воздействие (предупреждение инвалидизации и связанного экономического бремени)

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTls): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (видекс); тенофовир (виреад); ламивудин (эпивир); абакавир (зиаген) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRIs): невирапин (вирамун); ифавиренц Ингибиторы протеазы (PI): саквинавир (инвираза); ритонавир (норвир); нельфинавир; лопинавир/ритонавир (калетра) Ингибиторы фузии (слияния): Т-20 (фузеон) Ингибиторы интегразы: ралтегравир Ингибиторы корецепторов ССR5: маравирок.

Уровень ВН – вспомогательный критерий начала АРТ. В случае высокой ВН (>100 000 копий/мл), существует очень высокая вероятность быстрого падения количества клеток CD4. Поэтому в случае высокой ВН (>100000/мл) рекомендуется начинать АРТ на уровне CD4 >350/мкл. Клиническая стадия (ВОЗ) Количество СD4+ клеток Рекомендации I < 200 мкл-1 200 мкл-1 – 350 мкл -1 Лечить Рассмотреть возможность лечения II < 200 мкл-1 200 мкл-1 – 350 мкл -1 Лечить Рассмотреть возможность лечения III < 350 мкл -1 Лечить IV Независимо от количества СD4+ Лечить

(Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006) Схема Комбинация препаратов 2 НИОТ + 1 ННИОТ ZDV + 3TC + (EFV или NVP) или TDF + FTC + (EFV или NVP) или ABC + 3TC + (EFV или NVP)

Вирусная нагрузка – главный индикатор успеха или неэффективности лечения: Уменьшение вирусной нагрузки до уровня ниже 400 копий РНК ВИЧ в 1 мл к 24-й неделе лечения Уменьшение вирусной нагрузки до уровня ниже 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл к 48 неделе лечения

В первые 3 месяца возможно резкое увеличение CD4 лимфоцитов за счет мобилизации пристеночных лейкоцитов (перераспределения) Постепенный прирост CD4 лимфоцитов, который продолжается до тех пор, пока подавлена репродукция ВИЧ Прирост числа лимфоцитов CD4 при условии подавления репродукции ВИЧ составляет от 50 до 150 мкл–1 в год

Улучшение клинического состояния: Увеличение веса Уменьшение лимфатических узлов, печени и селезенки Улучшение состояния кожи Отсутствие оппортунистических инфекций Улучшение качества жизни «Клиническая неудача» подразумевает продвижение стадии ВИЧ, наличие оппортунистических инфекций после 6 месяцев АРТ. Может быть потеря в весе, рецидив симптомов заболевания.

лопинавир/ритонавир + диданозин + абакавир или лопинавир/ритонавир + тенофовир + абакавир или лопинавир/ритонавир + тенофовир + (зидовудин + ламивудин)

Пневмоцистная пневмония (ПП) Когда = CD4 < 200 мкл-1 Как = TMP/SMX 160/800 мг/сут ежедневно Токсоплазмоз Когда = CD4 < 100 мкл-1 Как = так же, как при пневмоцистной пневмонии

Туберкулез Когда = «+» Манту (папула ≥ 5 мм) или контакт с больным туберкулезом или СД4

При ранении иглой или другим острым инструментом Сразу вымыть поврежденное место с мылом Подержать раневую поверхность под струей проточной воды, чтобы дать крови свободно вытекать из раны В отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук НЕЛЬЗЯ! Использовать сильнодействующие средства (спирт, йод) – ухудшают состояние раны Сдавливать и тереть поврежденное место Отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола

При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей на неповрежденную кожу Немедленно промыть загрязненный участок В отсутствие проточной воды – обработать гелем или раствором для мытья рук НЕЛЬЗЯ - Использовать сильнодействующие средства - Тереть и скрести место контакта - Накладывать повязку

При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза Сразу промыть глаз водой или физиологическим раствором. Сесть, запрокинув голову, и попросить коллегу осторожно лить в глаз воду или физиологический раствор Не снимать контактные линзы во время промывания (создают защитный барьер). Снять линзы, после того как глаз промыт и обработать как обычно (безопасны для использования) НЕЛЬЗЯ Промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором

При разбрызгивании крови или других биологических жидкостей в рот Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость Тщательно прополоскать рот водой или физиологическим раствором и снова выплюнуть. Повторить полоскание несколько раз НЕЛЬЗЯ Использовать для промывания мыло или дезинфицирующий раствор

ПКП необходимо начинать в течение нескольких часов после контакта, в идеале – от 2 и не позднее 72 часов Продолжительность ПКП – 4 недели Схема состоит из 2 НИОТ и 1 ИП

Спасибо за внимание!