Презентация на тему: Тромбоэмболия легочной артерий

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ Подготовили доклад: Девятко А.О. Казакова А.А

Дефиниции: ТЭЛА- окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом(тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и вазоконстрикции лёгочных артериол.

Распространённость: 1:1 000 населения/год; Из заболеваний ССС занимает 3 место(после ИБС и инсульта); 25-50% пат.анатомических вскрытий обнаруживают ТЭЛА;

Распространённость:

Этиология: Триада Вирхова Занос тромба с током крови;

Факторы риска: Хир.операции Травмы(особенно бедра) Гиподинамия, иммобилизация(Инсульт, ИМ) ХСН CR Беременность и роды Приём КОК

Факторы риска: Сенильный период Сепсис Ожирение Варикозная б.- нижних конечностей ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Б.Крона, Эритремия, СКВ, Нефротический синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Факторы риска: Дефицит протеина C,S,АТιιι, плазминогена; АФС, полицитэмия, гипергомоцистеинемия, дисфибриногенемия.

Классификация эмболий: Тромбоэмболия Клеточная эмболия Микробная эмболия Жировая эмболия Эмболия околоплодными водами Воздушная эмболия Газовая эмболия Эмболия инородными телами

Классификация: Массивная - поражение 50% сосудов (шок, гипотензия, синкопе, ПЖСН) Субмассивная – 30-50% (одышка, ПЖСН-незначительная) Немассивная – менее 30% (одышка)

Классификация: Молниеносная Острая – EL в первые минуты Подострая – EL в первые часы или дни Хроническая – EL в течении нескольких месяцев Рецидивирующая Стёртая

Патогенез: Занос эмбола Увеличение сосудистого сопротивления:транссудация плазмы и диапедезные кровоизлияния Рефлекторный спазм соседних сосудов

Схема направления движения эмболов (по Я.Л. Рапопорту)

Занос эмбола Фиксация в артериальном русле Раздражение рецепторов Бронхоспазм Вазоспазм ↓ выработка сурфактанта Артериальная гипоксемия Компенсаторная гипервентиляция Ателектаз + Овальное окно Увеличение сосудистого сопротивления: транссудация плазмы и диапедезные кровоизлияния Закупорка сосуда Сердечная Недостаточность Легочная гипертензия Тахикардия Нарушение проводимости (ЭС, фибриляция) Чугунный Цианоз ИНФАРКТ ЛЁКОГО 5-нт TxA2 Гистамин Стимуляция Y-рецепторов (Ваготония) рефлекторная

Патогенез: ТЭЛА Массивная, основного ствола Лёгочная гипертензия (30-40мм.Hg) Острое лёгочное сердце Субмассивная Лёгочная гипертензия ПЖСН (Дисфункция и дилятация) Прогиб МЖП и ↓Объема ЛЖ ↓АД Мелких ветвей Повышение пульмонального давления ИСХОДЫ 1.Тромболизис, организация, реканализация; 2.Персистирующая окклюзия лёгочная гипертензия и СН 3.Гнойное расплавление

Клиническая картина: Внезапная одышка неясного происхождения: (тахикардия, тахипноэ) Острое лёгочное сердце: (ПЖСН, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия) Инфаркт лёгкого

Клиническая картина: Одышка в покое(без ортопноэ); Пепельный, бледный цианоз, чугунный; Тахикардия, ЭС, Мерцание; ↑toСтела не смотря на коллапс; Кровохаркание (при инфаркте легкого) Болевой синдром Ангинозноподобный; Лёгочно-плевральный; Абдоминальный;

Клиническая картина: ↓артериального (снижение фракции выброса), ↑венозного давления(ПЖСН). Аускультация: Ослабление дыхания Хрипы(сухие влажные) крепитация, шум трения плевры Синдром острого лёгочного сердца: Патологическая пульсация Акцент 2 тона и систолический шум в ιιι точке Протодиастолический, пресистолический (галоп) у левого края грудины Набухание шейных вен Симптом Плеша(печёночно-ярёмный рефлюкс)

Клиническая картина: Цереребральные расстройства (сонливость, заторможенность, головокружение, синкопе, адинамия, гипервозбуждение, миоклонии, непроизвольные дефекация и микция) ОППН

Wells score, 2001 (вероятность ТЭЛА) Клиника ТГВ – 3 балла клиника ТЭЛА (классическая) – 3 балла ТК>100уд./мин. – 1,5 балла Иммобилизация или хир.операция за 3 дня – 1,5 балла ТГВ или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла Кровохаркание -1 балл Neo за последние 6 мес. – 1 балл. 6 – высокая

Женевская шкала (2006) 11 – высокая Показатель Баллы Возраст>65лет 1 ТГВ и ТЭЛА в анамнезе 3 Хир.операция или перелом за мес. 2 Neo 2 Клиника ТГВ 3 Кровохаркание 2 ТК 75-94уд./мин. 3 ТК >95уд./мин 5

DDS:

Диагностика: Лабораторная диагностика; ЭКГ; Rg-исследования; ЭхоКГ; УЗИ периферических вен; Сцинтиграфия лёгких; Ангиопульмонография Компьютерная томография

Лабораторная диагностика: D-димер плазмы (более 500нг/мл- достоверный показатель) Газы крови: Гипоксемия, гиперкапния +++СРБ (при инфаркт-пневмонии)

ЭКГ Синдром МакДжина-Уайта: Глубокий Sι и патологический Qιιι, глубокий Tιιι (синдром SιQιιιTιιι); P-pulmonale(ιι, ιιι, aVF, V1); Блокада пр.ножки п.Гиса; -TV1-4(правые отделы) ишемия ПЖ; Элевация STιιι, aVF, aVR, V1 Правограмма (R>SV1); Фибриляция предсердий. Изменения не специфичны, необходимо только для исключения ИМ

ЭКГ при ТЭЛА

Rg-исследование: Высокое стояние купола диафрагмы (релаксация диафрагмы); Ателектазы дисковидные; Плевральный выпот; Инфильтрат (субплевральный или конусообразный); Симптом ампутации; Локальное уменьшение васкуляризации (сп Вастермарка); Треугольник Хамптона; Полнокровие правой ЛА - сп.Палла

Компьютерная томография:

ЭхоКГ: Дилятация ПЖ Гипокинез стенки ПЖ но подвижность верхушки Смещение МЖП Неспадение НПВ в инспираторный период Шунтирование крови Трикуспидальная регургитация Признаки лёгочной гипертензии (гипертрофия и дилятация ПЖ)

УЗИ периферических вен: Компрессионная УЗИ (в В-режиме) В просвете находится тромб если при надавливании она не спадается Допплер-УЗИ Нарушение гемореологии

Сцинтиграфия лёгких: Дефект перфузии указывает на уменьшение или отсутствие кровотока. Информативность 90% Радиометрия: Фибриногеном меченым I125

Ангиопульмонография: ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ: Достоверные признаки: «Обрыв» сосуда Контуры тромба Вероятные признаки: Резкое сужение артерии Медленное вымывание контраста

Лечение: Должно проводится в ОИТ и реанимации

Коррекция гемодинамики и гипоксии: Остановка сердца СЛР Гипоксия ИВЛ Артериальная гипотензия Вазопрессоры Адреналин Добутамин Допамин Способствует дилятации сосудов; Востанавливает газовый состав крови

Антикоагулянты: Нефракционированный гепарин Na 5000-10 000ЕД/ч в/в болюсно потом1000-1500ЕД/ч 5-10дней (↑АЧТВ в 1,5-2 раза) Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин, фраксипарин) 0,5-0,8мл подкожно 2 раза в сут. 5-10дней Со 2 дня Варфарин 5мг- 3-6 мес. (под контролем МНО)

Тромболизис: Стрептокиназа 1 500 000 ЕД за 2 ч в периферическую вену Гепарин на это время отменяем (вводим после снижения АЧТВ 80с.)

Хирургическое лечение: Лечение: эмболэктомия; Чрезкожная эмболоэктомия Катеторная фрагментация тромбоэмбола Профилактика: установление кавальных фильтров.

Прогноз: Летальность: нелеченых 30% (за 30 дн.) при своевременной терапии 10%; при массивной ТЭЛА 100% при повторной ТЭЛА 45% Смерть в первые 2 недели: пневмония, осложнения ССС