Презентация на тему: Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии к.м.н. М. МукаровАО «Национальный научный кардиохирургический центр

Эпидемиология ТЭЛАЕжегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения.75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически.30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al. 1994)

Естественный прогноз ТЭЛАОбщая смертность 7-11%По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с ТЭЛА 17.4%.Госпитальная летальность больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой составила 31% (Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)).Госпитальная летальность гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА до 4,1%Риск повторного эпизода ТЭЛА 60%, ТГВ 20% в течении 3-х лет (Stein PD et al. 2004)

Этиология ТЭЛАТриада Вирхова:ГиперкоагуляцияЗамедление кровотокаПовреждение сосудистой стенки

Гиперкоагуляция

Замедление кровотокаЗамедление кровотока

Факторы риска возникновения ТЭЛА

Источники легочной эмболии70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента5-20% из ПП или ПЖ.0.5-2% из системы верхней полой вены

Локализация эмболов в лёгкихОба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10%Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние.Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%

Патогенез легочной эмболии

Исходы ТЭЛА

Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики

Классификация ТЭЛАПо вариантам развития:Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падениемартериального давления, признаками острого легочного сердца.2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковаянедостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признакиинфаркта легкого.По степени окклюзии легочной артерии:1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка,тахипноэ, головокружение, чувство страха).2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериальногодавления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность,обструктивный шок, набухание шейных вен).4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианозверхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Частота симптомов при ТЭЛА:Диспноэ (удушье) - 80%Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70%Плевральная боль - 52%Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26%Загрудинная (ангинозная) боль - 12%Кашель - 20%Синкопе - 19%Признаки тромбоза глубоких вен - 15%Кровохарканье - 11%Цианоз – 11%Лихорадка (более 38ºС) – 11%

Клиническая картина массивной ТЭЛАКлассический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание шейных вен) встречается только в 15% случаев. Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом). Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).

Субмассивная и малая ТЭЛАСубмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой дисфункции правых отделов сердца.Малая ТЭЛА будут доминировать: дыхательная недостаточность и клиника инфракт-пневмонии (кашель, кровохарканье, плевральные боли, лихорадка). Рентгенологическая картина: плевральный выпот, клиновидные ателектазы (лучше выявляются при компьютерной томографии) формируются позже.

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходомВ просвете главных артерий скрученные жгуты тромба.

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом

Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии

Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ногТГВ голени.ТГВ илиофеморального сегмента.Синдром нижней полой вены.Синдром верхней полой вены.

Тромбофлебит подкожных вен нижней конечностиТип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует.Тип: тромбоз достигает сафено-феморального соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует.Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокийТип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромбаТип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий

Клиника тромбофлебита подкожных венболь тянущего или жгучего характер по ходу вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при ходьбе кожная гиперестезия гиперемияпастозность или отёк в области лодыжек или н/3 голениместное повышение температуры, гиперэстезия. гиперемияшнуровидный, болезненный тяж, возможно с очагами уплотнения или размягчения, паховая лимфоаденопатиявосп. изменения крови, лихорадка.Показания к госпитализации:высокая локализация: в/3 бедра при тромбофлебите БПВ, в/3 голени при тромбофлебите МПВвосходящий тромбофлебит несмотря на проводимую терапиюТГВТЭЛА

Тромбоз глубоких вен голени Отёчный синдром:Возникает через 2-3 дня после тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен.Разница в окружности конечностей более 3 см.

Специфические симптомыС-м Хоманса - тыльное сгибание стопыС-м Бисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;

Тромбоз илиофеморального сегмента Болевой синдромтупая боль в пояснично-крестцовой области, острая по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцах

Тромбоз илиофеморального сегмента

Тромбоз илиофеморального сегмента

Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен

Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА

ЭХОКГ Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков):тромб правых отделов сердцадиастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ>1систолическое уплощение МЖПвремя ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиентом давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствие гипертрофии ПЖ.Возможны также следующие признаки: симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию оставшейся части свободной стенки ПЖ.симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.

ЭКГпри ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий.синдромом SI-QIII-TIII (глубокий S в I отведении, Q и отрицательный T в III отведении). элевацией ST в II III aVF V1-4 без реципрокных изменений в V5-6перегрузкой правого предсердия и развитием полной/неполной блокады п.н.п. Гиса.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки

Мультиспиральная компьютерная томография

Лабораторные показателиД-димер. Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность 40%), исключает наличие ТЭЛА. Отрицательный результат концентрация Д-димера менее 0,4 мкг/мл (референтные нормы для лаборатории АО «ННКЦ»)Повышенная концентрация Д-димера не имеет диагностической ценности из-за низкой специфичности.Маркеры повреждения миокарда.Не имеют при ТЭЛА дифференциально-диагностической ценности (т.к. повышаются при ТЭЛА и при остром коронарном синдроме), но характеризуют повреждение миокардаТропонин Т. норма: менее 0,03 мг/л; средний риск: 0,03-0,1 мг/мл; высокий риск: 0,1-2,0 мг/мл.Креатинфосфокиназа (КФК):общая: норма менее 170 нг/мл (женщины), 195 нг/мл (мужчины).МВ-фракция: норма менее 2,88 нг/мл (женщины), 4,94 нг/мл (мужчины).Миоглобин: норма менее 58 нг/мл (женщины), 72 нг/мл (мужчины).

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском

Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики)1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания.2. Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл3. Добутамин со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин (300-700 мкг/мин)4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/в капельно или адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)

Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия) Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14 суток) показана, при отсутствии противопоказаний

Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смертиАнтикоагулянтная терапия (минимально 5 дней). Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, п/кФондапаринукс 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). п/к У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в 2-2.5 раза выше нормы.После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)

Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего рискавысокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст.признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ.признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий уровень тропонина Т).

Хирургическое лечение ТЭЛАПоказания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса., критических расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромболитика.Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Катетерная эмболэктомия из легочной артерии

Профилактика рецидивов ТЭЛАДлительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность: при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК.При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.

Показания к имплантации кава-фильтра.1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии.2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием (риск фатальной ТЭЛА).3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензиейУ больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава-фильтра (до 30 сут).

Пликация нижней полой вены1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии.2. Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков.3. Сочетание операбельные опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза.4. Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятсвующих имплантации кава-фильтра.5. Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. исключающее возможность повторной имплантации.

Другие хирургические методыЭндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен

СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ