Презентация на тему: Острая ревматическая лихорадка

Клиническая демонстрация На тему: «Острая ревматическая лихорадка»

Паспортные данные ФИО Дата рождения (полных лет) Категория Дата поступления

Жалобы и анамнез

ОБСУЖДЕНИЕ жалоб и анамнеза ОБСУЖДЕНИЕ жалоб и анамнеза: При анализе жалоб важно обратить внимание на поражение преимущественно крупных суставов, отсутствие утренней скованности. Основное, на что нужно обратить внимание при сборе анамнеза у пациента с подозрением на ревматизм – это наличие предшествующей инфекции ротоглотки (предположительно ангина), факт самостоятельного, скорее всего, неквалифицированного лечения данного заболевания, позднее обращение за медицинской помощью. Также очень характерен срок развития суставного синдрома после перенесенной инфекции (примерно 2 недели), низкая эффективность противовоспалительной моно терапии в условиях лазарета в/части. Важно запомнить: у молодых людей после перенесенной стрептококковой инфекции (прежде всего ангины) необходимо мониторирование состояния организма в течение месяца (с обязательным выполнением рутинных лабораторно-инструментальный исследований – общеклиническое исследование крови и мочи, ЭКГ; а при показаниях – исследование крови на стрептококковые антитела, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).

Объективный статус и его обсуждение Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Нормостеник. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38,5°С. Незначительная сглаженность контуров правого коленного, голеностопных суставов, болезненность при их пальпации, ограничение в движениях из-за боли. Отеков нет. Пульс 100 ударов в 1 мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Прекардиальная область визуально не изменена. Пальпаторно патологических пульсаций не определяется, верхушечный толчок обычных свойств. Перкуторно границы сердца не смещены. Аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над верхушкой с проведением в подмышечную область. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. ОБСУЖДЕНИЕ объективного статуса: Тяжесть состояния, которая может быть обусловлена как синдромом интоксикации, так и проявлениями сердечной недостаточности и недостаточности клапанов сердца. Лихорадка, характеризующая наравне с другими признаками активность патологического процесса. Важно помнить, что лихорадка выше 38,0 требует медикаментозного снижения и военнослужащие не могут оставаться на стационарном лечении в медицинском пункте части и должны быть направлены на госпитализацию в гарнизонный госпиталь. Изменение внешнего вида правого коленного и голеностопных суставов и нарушение их функции. Данные проявления в большей степени характерны для артрита. Нарушение функции, как правило, проявляется нарушением подвижности в суставе из-за боли. Тахикардия, обусловленная как лихорадкой, так и непосредственным влиянием токсинов стрептококков на миокард. Важно учесть, что сохраняющаяся после нормализации температуры тела тахикардия может свидетельствовать о ревматическом миокардите. Изменение аускультативной картины со стороны сердца. Наличие у пациента с подозрением на ревматизм изменений со стороны сердечно-сосудистой системы обязывает лечащего врача более детально провести обследование с целью исключения ревмокардита. Наличие данного аускультативного феномена, который может быть и физиологическим, и временным на фоне тахикардии, обуславливает и оправдывает необходимость проведения таких высокотехнологичных и информативных методов, как ЭхоКГ в динамике (несколько раз за время госпитализации и после выписки) с целью исключения поражения прежде всего клапанов сердца, сцинтиграфия миокарда с меченными лейкоцитами для исключения очагов воспаления в миокарде, МРТ сердца с 3D моделированием для выявления патологических участков фиброза (ревматический кардиосклероз). Таким образом, полученные при исследовании объективного статуса данные свидетельствуют о наличии у пациента патологического процесса, сопровождающегося синдромом общей интоксикации, поражением сердца и суставов.

Лабораторные исследования Анализ периферической крови: гемоглобин 133 г/л, эритроциты 5,46*1012/л, лейкоциты 10,7*109/л, сегментоядерных 69%, моноцитов 7%, базофилов 1%, тромбоцитов 318* 109/л, СОЭ 40 мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 12,8 мкмоль/л, АЛТ 39 ед/л, АСТ 35 ед/л, креатинин 82 ммоль/л, холестерин 2,77 ммоль/л, глюкоза 4,53 ммоль/л. Белковые фракции сыворотки крови: альбумины 50% (↓), глобулины α1 – 3,8%, α2 - 9,6%, β – 12%, γ – 28% (↑). Фибриноген 9,6 (↑) г/л. Иммуноглобулины крови: IgA – 5,2 г/л (↑), IgG – 10,92 г/л, IgM – 1,05 г/л. С-реактивный белок – 87 (↑). Титры антистрептолизина О, антистрептокиназы и антигиалуронидазы повышены (более 500 ед). LE - клетки и ревматоидный фактор – не обнаружены. Реакция Вассермана, реакция Пауля-Буннеля, РНГА с псевдотуберкулезным, сальмонелезным, пернициозным антигенами – отрицательные. Посев крови на стерильность троекратно – кровь стерильна. Анализ крови на маркеры гепатитов В и С – отрицательные. РСК с бруцеллезным антигеном – отрицательная. Анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – отрицательно, эритроциты 4-5 в п/зр, лейкоциты 3-4 в п/зр.

Инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки без патологических изменений. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 96 уд в 1 мин., ЭОС не отклонена. ЭхоКГ: ЗСЛЖ 9,8 мм, МЖП – 10 мм, ЛЖ – 52 мм, ПЖ – 14,7 мм, ЛП – 38 мм, АО – 30,6 мм, АК – 22,4 мм, ФВ 40 % (↓), ФУ – 23 % (↓). Систолическая дисфункция левого желудочка. Миокард не утолщен, полости сердца не расширены, кинетика миокарда сохранена. Митральная регургитация II степени, аортальная регургитация I степени. Вегетаций на клапанах нет. Перикард без особенностей. УЗИ органов брюшной полости – без патологических изменений.

ОБСУЖДЕНИЕ лабораторных и инструментальных исследований 1. Ускорение СОЭ. Несмотря на то, что ускорение скорости оседания эритроцитов не является специфичным маркером ревматизма и встречается при множестве как патологических, так и физиологических процессов, отличные от нормальных величин показатели должны натолкнуть доктора на мысль о наличии у пациента воспалительноого процесса. 2. Острофазовые реакции: Диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия); гиперфибриногенемия, с-реактивный белок – свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. В зависимости от выраженности изменений, они характеризуют активность воспалительного процесса 3. Повышение титров к стрептококку. Титры к антистрептолизину О, антистрептокиназе и антигиалуронидазе определяются и у здоровых людей в разведении 1:200. Если антитела определяются при более высоких разведениях (у нашего пациента 1:500), то это уже диагностически значимый титр, что с большой вероятностью подтверждает стрептококковую этиологию заболевания. 4. В настоящее время эхокардиография является наиболее доступной неинвазивной методикой, позволяющей оценить как морфологическое, так и функциональное состояние сердца. Доказано, что при ревматизме развивается панкардит, т.е. поражается и эндокард, и миокард, и перикард. У нашего пациента при ЭхоКГ выявлены систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ 40%, ФУ 23%), умеренно выраженная митральная и аортальная регургитация. Снижение сократительной функции левого желудочка является одним из наиболее часто встречающимся ультразвуковым признаком поражения миокарда как при ревматическом, так и при инфекционно-аллергическом миокардите. В настоящее время доказано, что стрептококковые токсины обладают непостедственным токсическим действием на миокард, вызывая повреждение и гибель кардиомиоцитов, что и приводит к снижению насосной функции сердца. Наличие патологического обратного тока крови на митральном и аортальном клапанах свидетельствует о поражении эндокарда и развития вальвулита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В клинической картине больного можно выделить несколько синдромов: 1. Суставной синдром, характеризующийся появлением болей, припухлостью и ограничением движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей. 2. Кардиальный синдром, характеризующийся появлением болей в области сердца, сердцебиением, приглушением тонов сердца и наличием систолического шума над верхушкой. 3. Синдром лихорадки субфебрильной и фебрильной) – повышение температуры тела до 38,5°С в течение нескольких дней во время госпитализации и в течение 1 недели до госпитализации.

Алгоритм диагностического поиска

Медикаментозное лечение пациента бензилпенициллин внутримышечно по 500000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней, бициллин-5 1,5 млн ЕД 1 раз в 3 недели, ортофен по 0,2 3 раза в день, омепразол 20 мг 1 раз в сутки, очень спорно рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аспаркам по 1 табл. 3 раза в день.

Обоснование и современные принципы медикаментозного лечения Медикаментозное лечение больных ОРЛ складывается из этиотропной (антибактериальной) и патогенетической (противовоспалительной) терапии. Этиотропная терапия направлена на эрадикацию БГСА из носоглотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на препараты пролонгированного действия (экстенциллин) в течение всего периода пребывания в стационаре. При непереносимости пенициллина применяют эритромицин по 0,25 4-6 раз в день внутрь в течение двух недель или препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин), цефалоспоринов (цефалексин, цефрадин, цефаклор). Патогенетическое лечение ОРЛ и ПРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). ГКС назначаются при выраженных экссудативных проявлениях, тяжелом кардите, при непереносимости или неэффективности НПВП чаще в дозе 20-30 мг преднизолона в сутки для взрослых до клинико-лабораторного улучшения с последующим постепенным снижением дозировки. НПВП назначают при нетяжелом кардите, невыраженных экссудативных проявлениях заболевания, хорее. В настоящее время отдается предпочтение вольтарену (диклофенаку) в дозе 150 мг в сутки. Может использоваться индометацин в дозе 150 мг в сутки или ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 3,0-4,0 г в день. Однако последние два препарата вызывают довольно часто побочные эффекты (диспептические явления, симптоматические язвы желудка, желудочные кровотечения, аллергические реакции и др.). Лечение гормонами начинается и заканчивается в стационаре, а лечение НПВП может продолжаться амбулаторно. При длительно сохраняющихся признаках лабораторной активности к терапии НПВП можно добавлять аминохинолиновые препараты, которые обладают слабым иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 2 раза в сутки) на длительное время – 8-12 месяцев и дольше. Одновременно с антибактериальной и противовоспалительной терапией назначается симптоматическая терапия, направленная на лечение сердечной недостаточности, антиаритмические препараты, кардиопротекторы.

Дифференциальный диагноз поражения миокарда (1)

Дифференциальный диагноз поражения миокарда (2)

Дифференциальный диагноз поражения эндокарда (1)

Дифференциальный диагноз поражения эндокарда (2)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПОЛИАРТРИТОВ (1)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПОЛИАРТРИТОВ (2)