Презентация на тему: двс в акушерстве

Особенности интенсивной терапии в условиях острой массивной кровопотери при акушерских операциях Тексерген: Мухамадиев Б.Т. Орындаған: Иманбаева М.Ж. Факультет:Жалпы медицина Курс: 6 Топ:11-604-1 ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

План Ранний послеоперационный период Синдром массивных гематрансфузий Реанимация и интенсивная терапия

Введение Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.  Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию.

Главной особенностью операционного периода является то, что во время общей анестезии уменьшается или почти полностью устраняется центральная нейрогуморальная регуляция жизненно-важных функций. Организм переходит в режим автономной работы, когда органы и системы работают на основе физиологических закономерностей. Степень автономности зависит от глубины анестезии. Это иногда наглядно демонстрируется в начале операции, когда глубина анестезии более необходимой для этапа операции: у больного с гиповолемией значительно снижается давление из-за устранения компенсаторного спазма сосудов и не развивается компенсаторная тахикардия. Таким образом, анестезиолог обязан во время операции либо поддерживать анестезию на уровне, когда ещё срабатывают собственные регуляторные механизмы, либо взять на себя регуляцию гомеостаза. В любом случае, при исходном или возникшем кровотечении, самое главное – по возможности не допустить или устранить развившуюся централизации кровообращения.

Инфузионно-трансфузионная терапия — наиболее важный компонент интенсивной терапии геморрагического шока. В первую очередь необходимо экстренно начать проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Программа ее состоит в следующем: 1. Определение «стартового» раствора и скорости вливания; 2. Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови; 3. Определение общего объема инфузии и его состава; 4. Нормализация транскапиллярного обмена; 5. Оценка и коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; 6. Восстановление кислородной функции крови; 7. Оценка функции почек и профилактика почечной недостаточности.

Если больной не экстренный, то можно сформулировать тактику подготовки больного к операции, анестезии, инфузионной и интенсивной терапии для профилактики развития шокового состояния у больных с возможным кровотечением во время операции и в раннем п/о периоде.

Профилактика самого кровотечения может быть проведена, если у больного перед операцией имеются нарушения в системе гемостаза. Это не обязательно может быть гипокоагуляция, т.к. и гиперкоагуляция может спровоцировать коагулопатию потребления (прогрессирование ДВС-синдрома) и усугубить течение геморрагического шока при его развитии. С учётом данных коагулограммы (наличие ДВС или признаки дефицита факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем), до операции больному может быть проведена трансфузия свежезамороженной плазмы .

При исходном или развившемся кровотечении во время операции, самое главное – как можно быстрее устранить причину. Задача анестезиолога: 1. Поддерживать темп инфузии не меньший, а больший (соотношение 1:2, 1:3) чем кровопотеря. Скорость инфузии зависит от скорости кровотечения и уровня АД и может достигать 200 мл/мин в одну или две вены. Цель – поддержание ОЦК на достаточном уровне. Качественный состав: солевые р-ры, полиглюкин, стабизол. Нет необходимости стремиться к абсолютной нормализации АД, особенно если нет тахикардии и выраженных признаков нарушений микроциркуляции, и тем более, если продолжается кровотечение – чем выше АД, тем интенсивнее кровотечение. Критический уровень систолического АД считается 80 ммHg.;

2. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 25% ОЦК . ВАЖНО: не следует акцентировать внимание на гемотрансфузии даже при большей, чем 25% кровопотере, т.к. она не определяет выживаемость больных и может быть отсрочена (самое главное – поддержание ОЦК!). При определении показаний нельзя ориентироваться только на объём кровопотери, который не всегда можно точно определить, более оптимален мониторинг показателей гемоглобина и гематокрита в венозной крови. Трансфузию начинают при снижении гемоглобина ниже 80г/л и гематокрита ниже 25%. В любом случае гемотрансфузию следует проводить в дополнительную вену или через параллельную систему, т.к. из-за вязкости эритромассы можно потерять необходимый темп инфузионно-трансфузионной терапии.

3. При кровопотере более 30% ОЦК (более 1,5 литров , массой 70 кг) и признаках коагулопатии (клинических или лабораторных), показана трансфузия СЗП в объёме не менее 1/3 от общего объёма инфузионно-трансфузионной терапии. Цель – устранение дефицита факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем и профилактика прогрессирования ДВС-синдрома.

4. Очень важно поддерживать нормальную температуру тела, так как при её снижении ниже 35º резко снижаются коагуляционные свойства крови! Коагулопатическое кровотечение может развиться даже при нормальном содержании в плазме больного факторов свёртывающей системы! Недостаточно согретая донорская СЗП также не окажет клинического эффекта!!! Поводов для снижения температуры у больных в критических состояниях достаточно – кровопотеря, централизация и нарушение периферического кровообращения, наркоз и центральные нарушения терморегуляции, введение холодных (18º–20º) растворов. Методы поддержания нормальной температуры тела: температура в операционной – не менее 23º, чем выше – тем лучше для больного; укладывание больного на термоодеяла; согревание растворов для инфузии до 40º. Исходя из этого, при локальной кровоточивости на рану необходимо укладывать грелку с водой, подогретой до 38º-40º, а не лёд!

5. Нельзя забывать, что продолжается операция, и больной должен быть адекватно обезболен. Выведение больного из наркоза чревато активацией симпатоадреналовой системы, что нежелательно по уже перечисленным причинам. Необходимо помнить и о том, что в состоянии медикаментозного торможения ЦНС более устойчива к гипоксии.

6. Медикаментозная коррекция. С целью поддержания тонуса в венозной системе можно использовать микродозы мезатона или норадреналина (не адреналина!). Использование больших доз глюкокортикоидов нецелесообразно, но они могут быть использованы в небольших дозах для стабилизации клеточных мембран при перенесенной ишемии тканей. Из кардиотонических средств предпочтительнее использовать дофамин, который начинают вводить после подъёма артериального давления. Самое главное – артериальное давление нормализуют инфузионной терапией, а не введением вазопрессоров, дофамина или глюкокортикоидов

7. Другие мероприятия. Прежде всего, это корректная ИВЛ с использованием повышенной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (70-80%) и лёгкой гипервентиляции (ЧД – 16-18 в 1 мин.). Показана продлённая ИВЛ в п/о периоде до полной стабилизации гемодинамики и коррекции анемии.

Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина более 40% Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина более 40%

 При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов – снижение онкотического давления - появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов: - Повреждение почек; - Угнетение всех звеньев гемостаза; - Аллергические реакции (декстраны); - Накопление в интерстиции (ГЭКи).

Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды – растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии – не менее 30-40 минут. Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови. При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.

 При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:  Начинают с кристаллоидов; - Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.; - Соотношение кристаллоиды:коллоиды – 3-4:1; - Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС; - Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных; - После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов; - После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;

- Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток; - Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза; - Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии; - ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.

Особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере Компонент крови Особенности применения Эритроциты Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл)  УровеньHb

Тромбоциты При предстоящей операции илиинвазивнойпроцедуре поддерживать уровень тромбоцитов более 50000*109. Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура игепарин-индуцированнаятромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно. Доза: 1 дозатромбомассына 10 кг м.т. или 1-2 дозытромбоконцентрата

Свежезамороженная плазма Кровопотеря свыше 30% ОЦК. Продолжающееся кровотечение более 1000 мл Восстановление уровня факторов свертывания при терапииварфарином. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура При невозможности определения соответствующих тестовкоагулограммыпоказанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции). СЗП применяется только при сочетаниикоагулопатии(МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери.  Обратитевнимание:Профилактическоеприменение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно! При известнойкоагулопатиии соответствующих измененияхкоагулограммыСЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведенияинвазивнойманипуляции или операции. Доза 15-20 мл/кг

Концентраты факторов свертывания крови Протромплекс600* Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновыйкомплекс)  1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторовпротромбиновогокомплекса (II, VII, IX, X)  2. Приобретенный дефицит факторовпротромбиновогокомплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К  Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг Рекомбинантныйактивированный факторVII* Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при примененииhirudine,danaparoid,fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидовIIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве.  Доза: 90-110 мкг/кг каждые 3 часа

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются: Ушивание повреждений мягких тканей Ручное обследование полости матки Вакуум-аспирация полости матки Управляемая баллонная тампонада матки Компрессионные швы Перевязка маточных артерий Перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия

Заключение Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов.

Литературы 1 «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии» под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова. – М.: «Медицина», 2001г. - C. 109-112. 2 «Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь»// Учебное пособие под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина, 2000г. – 464 c. 3 «Акушерство и гинекология »// Харсен Де Черни, 2009 г. – 607 c. 4 «Анестезиология и реаниматология»// А.А. Бунатян, 2007 г. - C. 207-211 . 5 «Руководство по анестезиологии и реаниматологии»// Под ред. профессора Ю.С. Полушина. – СП-б.: 2004 г. - C. 150-152. 6 «Реанимация и интенсивная терапия»//Г.Г.Жданов, А.П.Зильбер. – М.: «Академия», 2007г. - C.112-114 7 «Неотложные состояния и анестезия в акушерстве»//С.П.Лысенков, В.В. Мясникова, В.В.Пономарев. –СП-б.: 2004г. – 302 c.