Презентация на тему: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Эта родоразрешающая операция в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 37%.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди, не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не ушивали, исходы операции всегда были смертельными

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrerўом в 1881 г.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %

Перинатальная смертность. Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Однако, есть мнение, что частота кесарева сечения не влияет на показатели перинатальной смертности

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания  Полное предлежание плаценты.  Абсолютно узкий таз.  Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.  Неполное предлежание плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути и наличии кровотечения.  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.  

Абсолютные показания  Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.  Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.  Угрожающий или начинающийся разрыв матки.  Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.  Несостоятельность рубца на матке.  Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.  Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания  Аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии. Тазовое предлежание плода массой 3600 г и более  Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, например возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.  Поперечное положение плода.  Неправильные вставления и предлежания плода.  Пороки развития матки, препятствующие рождению здорового плода.  

Относительные показания   Прогрессирующая гипоксия плода в родах при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и отсутствие эффективности от консервативной терапии.  Предлежание и выпадение пуповины.  Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.  Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.  Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.  Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Внутриутробная гибель плода.  Уродство или глубокая недоношенность плода За исключением ситуаций, когда роды через естественные родовые пути смертельно опасны для жизни матери

Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие (исключение составляют крайне тяжелые состояния пациентки, когда речь идет о спасении ее жизни).

Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Ход операции

Ход операции отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента

Разрез на матке Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяются довольно широко. Разрез на матке скальпелем протяженностью 2 см, далее края раны тупо разводятся пальцами акушера в поперечном направлении до 10 см. Модификация по Дерфлеру – разрез на матке скальпелем протяженностью 2 см, далее края раны разъединяются острым путем ножницами под контролем пальцев акушера

Низкий поперечный разрез на матке Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки

Разрез на матке Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) 2/3 разреза в нижнем сегменте матки в продольном направлении, 1/3 продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки.

Корпоральный разрез на матке Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.

Извлечение плода и отделение плаценты

Матку при необходимости выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргобревин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для удаления остатков последа. Инструментальный кюретаж проводят по показаниям при латентно текущей инфекции, беременности до 28 недель и т.д.

Ушивание разреза на матке метод ушивания отдельными двухрядными швами по Ельцову-Стрелкову с применением синтетического рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд - мышечно-мышечный .

Пузырно-маточную складку брюшины ушивают непрерывным рассасывающимся швом

Ушивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом в продольном направлении. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз ушивают более прочными нитями: или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции.

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.