Презентация на тему: Современный подход к лечению аноректальных аномалий у детей

Современный подход к лечению аноректальных аномалий у детей Караваева С.А. Санкт-Петербург 2007

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ Редко диагностируются антенатально. Уровень атрезии определяется по косвенным признакам при осмотре промежности, по данным УЗИ и рентгенографии. При высоких формах атрезии и клоаке оперативное лечение предпринимается в конце первых суток жизни ребенка. При низкой атрезии без свища – промежностная проктопластика. Ректовестибулярный свищ, широкий промежностный свищ не требует хирургического вмешательства в периоде новорожденности.

Процесс лечения аноректальных пороков развития включает в себя решение трех основных задач установление типа аномалии сразу после рождения ребенка, выявление сочетанных пороков развития определение срока проведения радикального вмешательства и необходимости колостомии выбор метода проведения радикального оперативного вмешательства

Классификация аноректальных аномалий (Стефенс, Смит, 1984) Высокие Аноректальная агенезия с или без ректопростатического уретрального свища Атрезия прямой кишки Промежуточные Анальная агенезия без свища Атрезия с ректобульбарным уретральным свищом Низкие Кожно-анальный свищ Анальный стеноз Анальная мембрана Мальчики

Классификация аноректальных аномалий (Стефенс, Смит, 1984) Высокие Аноректальная агенезия с или без ректовагинального свища Атрезия прямой кишки Редкие Клоака Клоакальная экстрофия Промежуточные Анальная агенезия без свища Ректовагинальный свищ Ректовестибулярный свищ Низкие Ановестибулярный свищ Анально-кожный свищ Анальный стеноз Анальная мембрана Девочки

Современная классификация Аноректальных пороков (Крикенбек, 2005. Германия) Проф. Новожилов В.А. Иркутск Основные клинические группы Редкие варианты Промежностная (кожная) фистула «Ректальный мешок» Pouch colon Ректоуретральная фистула -простатическая -бульбарная Ректальная атрезия или стеноз Ректовезикальная фистула Ректовагинальная фистула Вестибулярная фистула H-фистула Клоака Прочие Без фистулы Анальный стеноз

Спектр хирургических операций при аноректальных пороках (Крикенбек 2005) Промежностные операции Передний сагиттальный доступ Крестцово-промежностная процедура PSARP Брюшно-крестцово-промежностное низведение Брюшно-промежностное низведение Лапароскопически-ассистированное низведение Сопутствующие состояния: Аномалии крестца Фиксированный спинной мозг Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Международная классификация послеоперационных результатов (Крикенбек 2005) Проф. Новожилов В.А. Иркутск 1. Произвольное опорожнение да / нет Позыв на дефекацию Чувство наполнения Удержание кишечного содержимого 2. Недержание да / нет Степень 1 Случайное (один или 2 раза в неделю) Степень 2 Ежедневное (социально адаптирован) Степень 3 Постоянное (социальные проблемы) 3. Запоры да / нет Степень 1 Успешно лечится диетой Степень 2 Требует слабительных Степень 3 Резистентны к слабительным и диете

Брюшно-промежностная проктопластика

Атрезия пищевода Аномалии позвоночника Пороки почек 1995 – 2005 78 пациентов Возраст до 6 мес. Проф. Новожилов В.А. Иркутск Аномалии развития ЦНС

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ 1995-2005 Высокая атрезия прямой кишки - 21 Промежуточные формы - 28 Низкая атрезия прямой кишки - 25 Ректовестибулярный свищ - 21 Клоакальная атрезия - 4 Стеноз прямой кишки - 2 Клоакальная экстрофия - 2 ВСЕГО - 78 МВПР - 66 Умерли - 9 11,5% (МВПР) .

Методы исследования больных с аноректальными аномалиями Общеклиническое Рентгенологическое Электрофизиологическое УСГМ, УЗИ сердца Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Инвертография Фистулография Колостография Ирригография Уретроцистография Урография ЭМГ ЭММ Проф. Новожилов В.А. Иркутск

MRT малого таза Spina bifida Ректоуретральная фистула Проф. Новожилов В.А. Иркутск Липома крестцово-копчиковой области

Способ и сроки радикального оперативного вмешательства Промежностная проктопластика - диастаз между куполом атрезированной кишки и кожей меньше 1 см - анальная мембрана - узкий промежностный свищ Переднесагиттальная проктопластика - промежностный свищ - вестибулярный свищ Заднесагиттальная проктопластика - наличие свищей в мочевую систему - клоака - атрезия прямой кишки - диастаз между куполом атрезированной кишки и кожей больше 1 см Первые сутки жизни 1 месяц 6-12 месяцев 6-9 месяцев

Показания для радикального оперативного лечения в периоде новорожденности анальная мембрана промежностный свищ / узкий / диастаз между куполом атрезированной прямой кишки и кожей меньше 1 см

Низкие формы (n=25) Кожно-анальный свищ Анальный стеноз Анальная мембрана Ановестибулярный свищ Анально-кожный свищ Анальный стеноз Анальная мембрана

Атрезия ануса без фистулы Обязательная маркировка сфинктера Контроль ЭМГ, либо электростимуляция. Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Ректо-мошоночная фистула Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Ректо-мошоночная фистула Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Промежностная или вестибулярная фистула Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Переднесагиттальная проктопластика

Промежуточные формы (n=28) МАЛЬЧИКИ Анальная агенезия без свища Атрезия с ректобульбарным уретральным свищом ДЕВОЧКИ Анальная агенезия без свища Ректовагинальный свищ

А – Промежностный свищ В – Ректоуретральный свищ

Раздельная колостомия Удобство ухода Не встречается эвагинации Позволяет хорошо санировать отводящий сегмент Легко реконструировать целостность кишки «Косметична» Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Заднесагиттальная аноректопластика (PSARP)– универсальная операция А. Pena

PSARP При реконструкции мышечного комплекса не создается избытка низведенной слизистой кишки. . Проф. Новожилов В.А. Иркутск

Высокие формы (n=21) МАЛЬЧИКИ Аноректальная агенезия с или без ректопростатического уретрального свища Атрезия прямой кишки ДЕВОЧКИ Аноректальная агенезия с или без ректовагинального свища Атрезия прямой кишки

PSARP + лапаротомия Проф. Новожилов В.А. Иркутск

КЛОАКА

Операция А. Pena

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Бужирование анального отверстия бужами возрастающего диаметра через 2 недели после формирования анального отверстия Курсы местного лечения с использованием ректальных свечей с лидазой, облепиховым маслом и свечей «Альгинатол» Ректальная гимнастика и тренировочные клизмы с использованием принципов биологически обратной связи Массаж, ФТЛ Курсы неврологического лечения нейрогенной дисфункции толстой кишки и мочевого пузыря Выработка индивидуального стиля жизни для больного с крайне тяжелой формой порока

Бужирование Возрастные размеры 1 – 4 мес. = буж № 12 4 – 8 мес. = буж № 13 8 – 12 мес. = буж № 14 1 – 3 года = буж № 15 3 - 12 лет = буж № 16 Старше 12 лет = буж № 17 Режим бужирования После калибровки – ежедневно до достижения возрастного размера После достижения возрастного размера бужа ежедневно 1 месяц Затем через день – 1 месяц Раз в три дня – 1 месяц 2 раза в неделю 1 месяц 1 раз в неделю 1 месяц 1 раз в месяц - три месяца При возникновении стеноза – уменьшить размер бужа и начинать все сначала! Проф. Новожилов В.А. Иркутск

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Использование идеологии профессора Пенья позволило добиться хороших результатов лечения у 76,8% пациентов к 4-летнему возрасту В 11% случаев получены хорошие результаты (дети опрятны, но склонны к запорам, легко возникает дисфункция толстой кишки при малейших диетических погрешностях) В 8% случаев удалось подобрать режим, при котором дети опрятны У 4% детей результаты лечения неудовлетворительными

Выводы Проф. Новожилов В.А. Иркутск