Презентация на тему: Планирование беременности. Современные методы контрацепции.

Планирование беременности – как основа сохранения репродуктивного здоровья. Современные методы контрацепции ГЗ «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра акушерства и гинекологии К.мед.н., доцент Корниец Н.Г.

Актуальность проблемы

принята в 2003 году, одобрена представителями 191 страны планирование семьи материнское и перинатальное здоровье профилактика инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ и вирусные инфекции, повышающие риск рака шейки матки) безопасный аборт сексуальное здоровье Главные аспекты Глобальной стратегии ВОЗ

Сексуальное и репродуктивное здоровье - основные права человека. Они расширяют возможности женщин в полноправном участии в жизни общества. Также они играют ключевую роль в процессе достижения гендерного равенства. Эффективные методы контрацепции -необходимое условие репродуктивного здоровья

1965 12 15 22 28 51 год Менархе Менопауза 2000 12 15 28 51 год Менархе 1-й ребенок Менопауза 1-й ребенок 2-й ребенок 3-й ребенок Контрацепция Контрацепция Контрацепция Современные черты репродуктивного поведения 2000 год: удлинение “контрацептивной” фазы требует новых концепций в контрацепции 1965 год: количество детей у одной женщины = 2.5 2000 год: количество детей у одной женщины = 1.4 (Восточная Германия = 0.8)

Длительный (около 40 лет) репродуктивный период с одной стороны продлевает молодость, с другой – порождает ряд социальных, личностных и медицинских проблем. Средняя продолжительность репродуктивного периода составляет приблизительно 36 лет

185 миллионов беременностей в год 75 миллионов нежелательных беременностей в год 45 миллионов абортов в год 20 миллионов нелегальных абортов в год 585 000 материнских смертей в год UNESCO-UNICEF Актуальность контрацепции в мире

Процент беременностей в США закончившихся абортом в 2000-м году Процент беременностей

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Европе? Skouby S.O.The Eur J Contr and Reprod Health Care, 2004 Широкомасштабное исследование (22 000 женщин), проведенное в 5-ти странах Европы показало, что в таких странах как Нидерланды, Германия, Франция, Испания и Великобритания наиболее популярным методом предупреждения нежелательной беременности сегодня является оральная контрацепция контрацепция

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Украине? Международный институт статистики, 2000 Согласно данным наиболее крупного исследования в Украине самыми распространенными методами контрацепции в стране являются «традиционные» методы (прерванный половой акт, календарный метод) - 29,9%, а также широко применяются негормональные ВМС - 18,6%.

Мифы о контрацепции Все методы контрацепции одинаково надежны. Кормление грудью предотвращает наступление беременности. Нет разницы в применении контрацепции у женщин кормящих и не кормящих грудью. Отсутствие менструации – ненормальное явление Женщина теряет 7 лет жизни за счет менструации! 600 млн. часов в среднем теряется за счет дисменореи! Гормональная контрацепция имеет много побочных действий. Гормональная контрацепция – это дорогое удовольствие.

Применение КОК и частота абортов Источник: World Bank and IMS Применение ОК женщинами 15- 44 лет (в %) Количество медицинских абортов на 1000 женщин 15- 44 лет

Взвешивание риска и преимуществ Когда врачи и/или пациенты имеют неправильные представления о рисках, возможность выбора пациенткой метода контрацепции значительно сужается Burkman R. Am J Obstet Gynecol. 2004. Talking Points It is important to understand that for most women, the benefits of combined hormonal contraceptives outweigh the potential risks. That said, smoking, hypertension, obesity, and diabetes are risk factors that must be considered when evaluating risks associated with combined hormonal contraceptives. Reference Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S5-22. - - - Original content for this slide submitted by the Clinical Advisory Committee for You Decide: Making Informed Health Decisions about Hormonal Contraception in May 2006, a joint program of ARHP and Planned Parenthood® Federation of America (PPFA). Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an unrestricted educational grant. Last reviewed/updated by the ARHP/PPFA Clinical Advisory Committee for You Decide: Making Informed Health Decisions about Hormonal Contraception in May 2006.

История вопроса

«Из всех доступных методов гормональная стерилизация, основанная на биологическом принципе, в том случае, если она может быть безопасно применена у человека, является идеальным методом для практической медицины и решения будущей задачи контрацепции. Л. Хаберландт, 1930 С начала века стероидная химия активно развивалась. Были открыты половые стероиды Процесс производства стероидов из продуктов животного происхождения был налажен на фармацевтических производствах. Это требовало большого количества животного сырья, что делало массовое производство нерентабельным Ряд ученых в Европе и мире активно изучает половые гормоны Приходит понимание физиологии менструального цикла и идея его регуляции Прикладная наука принимается налаживать промышленное производство гормонов животного происхождения Производство гормонов в промышленных масштабах сталкивается с проблемой нерентабельности – на производство нескольких мг действующего вещества затрачиваются сотни килограммов животного сырья Например, потребовалось 80 000 яичников свиней, чтобы выделить 12 мг эстрадиола

Рассел Маркер и его пионерское изобретение В старом гончарном сарае в Мехико в 1939 г. разработал метод превращения вещества, извлеченного из корня дикого ямса, которое он назвал диосгенином (diosgenin), в прогестерон

1950 год – начало работы над первой комбинированной гормональной таблеткой Маргарет Санджер основательница Американской Федерации планирования семьи, знакомится с профессором Грегори Пинкусом, убеждает его в необходимости разработки гормонального контрацептива. Ее единомышленница леди Кэтрин Мак Кормик передает 50 000 долларов на исследования

1960 год – рождение гормональной контрацепции 1960: Впервые появились контрацептивные таблетки, содержащие эстроген и прогестаген: 0,15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела Это событие встало в один ряд с разработкой антибиотиков и вакцин

История гормональной контрацепции 1961: Первая контрацептивная таблетка, которая выписывалась в Европе замужним женщинам только с разрешения мужа. 2008: Право женщины предназначены для всех женщин многочисленные преимущества

Гормональная контрацепция

Гормональные контрацептивы Комбинированные (эстроген+гестаген) контрацептивы Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Трансдермальные формы (пластыри) Влагалищные кольца Гестагенсодержащие контрацептивы Таблетированные (мини-пили) Инъекционные Внутриматочные системы Импланты Парентеральные контрацептивы

кок Высокодозированные (Э 50 мкг+ Г) Низкодозированные (Э 30 мкг + Г) Микродозированные (Э 20 мкг + Г)

Первая анти- андрогенная таблетка 1990 2000 1960 1980 1970 Первая низкодо- зированная таблетка (30 мкг ЭЭ) Уменьшение / исключение дозы этинилэстрадиола Изменения режима приема и форм приёма Новые компоненты с дополнительными преимуществами Повышенное удобство приёма и повышенная эффективность ОСНОВНЫЕ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ 2009 Первый ОК с 30мкг ЭЭ + ДРСП Первая 3-фазная таблетка Первая 2-фазная таблетка Первая прогеста- генная таблетка в Eвропе Первая ВМС Развитие оральных контрацептивов в Европе Первая таблетка с гестоденом Первый КОК в Европе Первый ОК с ДРСП в режиме 24+4 Самая низкая в мире доза ЭЭ Первый ОК с эстрадиолом

1961 1973 1978 1985 2004 Эволюция оральных контрацептивов фирмы Байер Шеринг Фарма Anovlar 1995 1999 2002 Начало новой эры 2008

Эстрогены Прогестины Подавление ЛГ Подавление ФСГ Контрацеп-тивный эффект Роль прогестинов и эстрогенов в КОК Доза подавления овуляции вдвое выше необходимой

Торговоеназваниепрепарата Эстроген, доза(мкг) Гестаген, доза (мг) Группаназначения Диане35 Хлое ЭЭ 35 мкг ЦПА 2 мг женщины сандрогензависимымиэффектами лечениеакне, себореи, гирсутизма; СПКЯ Фемоден Линдинет- 30 ЭЭ 30 мкг Гестоден 75 мкг женщины смено-метроррагиями, дисменореей Логест Линдинет- 20 ЭЭ 20 мкг Гестоден 75 мкг необходимость в длительнойконтрацепции после аборта необходима низкая доза эстрогена: гепатит,дискенезияЖВП

Жанин ЭЭ 30мкг Диеногест 2 мг лечениеакне, себореи, гирсутизма; Микрогенон Ригевидон ЭЭ 30 мкг Левоноргест-рел 0,15 мг женщины смено-метроррагиями, дисменореей Минизистон ЭЭ 30 мкг Левоноргест-рел 0,125 мг женщины смено-метроррагиями, дисменореей Марвелон Регулон ЭЭ 30 мкг Дезогестрел 150 мкг женщины смено-метроррагиями, дисменореей

Ярина ЭЭ 30мкг Дроспире-нон 3 мг женщины со склонностью к задержке жидкости Джаз ЭЭ20мкг Дроспире-нон 3 мг женщинысПМС, ПМДР Клайра(режим динамических дозировок) ЭВ Диеногест женщины смено-метроррагиями, дисменореей Триквилар Тризистон ЭЭ 30/40/30 мкг Левоноргест-рел50/75/125 мкг

Показания к применению КОК планирование семьи с целью рождения желанного и здорового ребенка в самое подходящее время (не слишком рано, но и не поздно) супружеские пары, контролирующие рождаемость для установления необходимого интервала между рождением детей нерожавшие женщины сексуально активные подростки повышенный риск внематочной беременности

Показания к применению КОК в послеродовом периоде после аборта необходимость ограничения рождаемости по жизненным показаниям дисменорея семейный анамнез рака яичников ревматоидный артрит повышенный риск воспалительных заболеваний органов малого таза

Правила назначения КОК Первичное назначение С первого дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции После аборта Сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 для назначения КОК (ограничений к использованию метода нет) После родов При отсутствии лактации - не ранее 21-го дня после родов (категория 1). В период лактации целесообразно использовать «Мирену» (категория 1)

Режимы приема КОК Циклический режим 21+7 Режим низкодозированных комбинаций 24+4 Пролонгированный режим (42–126) + 7 21 7 21 7 21 7 21 7 21 7 24 4 24 4 24 4 24 42 7 126 7 26 - 4 2 26 26 26 2 2 2 2 Режим динамических дозировок 26 + 2 Дни приема КОК Дни без приёма активных таблеток

Вопросы консультирования

Насколько естественно происходящее в организме при приеме КОК ? Смогу ли я потом забеременеть? Не поправлюсь ли я? Как влияют КОК на риск заболеваний? Что волнует пациентку, решившую использовать КОК ?

Каковы возможные риски длительного использования КОК ?

Вовлечение партнера в консультирование Terefe A, Larson CP. Am J Public Health. 1993;83:1567-1571; Herndon N. Network. 1998;18:13. Партнер вовлечен Партнер не вовлечен % приемлемости метода % приемлемости метода Партнер вовлечен 33% 17% Percentage of Couples Continuing Contraceptive After 12 Months Including the Partner in Contraceptive Counseling Improves Method Continuation Rates Several studies have shown that men play an important role in supporting a couple’s reproductive health needs. A partner’s support has been shown to influence the effective use of a contraceptive method, impact the degree of a couple's satisfaction with a chosen method, and contribute to the better use of female methods when it is chosen over a male method. To illustrate this effect, data from a study by Terefe and Larson show that the contraceptive continuation rate after one year doubled among users who involved their partner in the counseling process. References: Terefe A, Larson CP. Modern contraception use in Ethiopia: does involving husbands make a difference? Am J Public Health. 1993;83:1567-1571.

10 самых важных критериев выбора для метода контрацепции Чрезвычайно важные характеристики при принятии решения о выборе метода гормональной контрацепции. Отсутствие влияния на набор веса Положительный эффект на эмоциональные ПМС* Положительное влияние на возникновение кровотечений Долгосрочный эффект Низкая доза гормонов Хороший контроль цикла Положит. влияние на здоровье Положит. эффект на физические ПМС* Хорошая переносимость Контрацептивная надежность * ПМС – предменструальные симптомы

Возможные риски

Риск ВТЭ при приеме КОК Риск ВТЭ, связанный с беременностью и родами Риск травм пешеходов и велосипедистов Риск травм, полученных в автокатастрофах Риск ЖКК вследствие приема аспирина Сравнение рисков / 100 000 ЖЛ 60 800 60-177 1035 3640 Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27 Венозные тромбоэмболии (ВТЭ)

Meade et al., 1977 Случаев на 100 000 женщин 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 0 10 20 30 40 50 x=25 x=7,2 50 мкг 30 мкг Тромбоэмболия при применении различных доз ЭЭ в составе КОК на 100 000 женщин/лет

Риск ВТЭ при применении КОК, содержащих дроспиренон и левоноргестрел не различается (низкий) Риск при использовании других комбинаций несколько выше, но различие не имеет клинического значения Исследование EURAS (European Active Surveillance Study) Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27 Наблюдение 55 000 женщин, принимающих КОК с различными прогестинами: Зависит ли риск ВТЭ от вида прогестина в составе КОК?

Возраст Курение Семейный анамнез Ожирение (ИМТ >30) Дислипопротеинемия Тромбофилия Артериальная гипертензия Пороки сердца Операции, травмы, иммобилизация Факторы риска ВТЭ Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27

Влияние низкодозированных оральных контрацептивов на гемостаз Увеличение активности коагуляции компенсируется усилением фибринолитической активности (ко 2-му месяцу приема) Влияние низкодозированных КОК на гемостаз не имеет клинического значения для здоровых женщин Только при наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может проявляться клинически

Доза ЭЭ в составе КОК и риск инфаркта миокарда Относительный риск ИМ 3,6 (значительно повышен) 1,97 (повышен) 1,00 (такой как в популяции) Доза ЭЭ в КОК ≥ 50 мкг 30-49 мкг 20-29 мкг

Снижение дозы ЭЭ 30 мкг vs 20 мкг КОК и риск инсультов Относительный риск 1,7 1,5 Доза ЭЭ в КОК 30 - 40 мкг 20 мкг

КОК и мастодиния (масталгия) Этиология: на фоне применения Э+П комбинаций возникает задержка жидкости, кроме того играет роль индивидуальная чувствительность ткани молочных желез к ЭЭ и прогестину Варианты устранения: предпочтение препаратов, содержащих минимум Э-влияния (ЭЭ, Э2, П без Э-частичного эффекта) прогестин, обладающий АМК - (антиальдостероновым) влиянием (дроспиренон) и лишенный А и Э парциальных эффектов

КОК и доброкачественные заболевания молочных желез В исследовании Ассоциации планирования семьи Оксфорда (The Oxford Family Planning association study) было продемонстрировано снижение частоты: Фибрознокистозных изменений - на 30% Фиброаденомы - на 60% Очаговых образований - на 40% Риск снижается при увеличении продолжительности использования. При использовании в настоящее время риск самый низкий. Протекторное действие сохраняется до 1 года после прекращения использования ОК. Brinton et al Am. J. Obstet. J. Epidemiol. 113, 203, 1981

РЕАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОК

ОНКОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА КОК Рак яичников > 80 Engl J Med 1987 Cancer and Steroid Hormone Study, N Рак эндометрия: 50% Epidemiol 1988 WHO Collaborative Study, Int J Колоректальный рак: 20 – 50 % Fernandez et al. Br J Cancer 2001 Хорионкарцинома: 100 % Ovarian cancer Invasive epithelian ovarian cancer - lower risk among current or ever users persists Beneficial effect on other types of ovarian cancer may also exist Overall reduction 40-50%, stronger with longer periods of use. Protection persists for at least 10 year after COC was stopped Cervical cancer Oxford/FPA study showed a significant increase in cervical neoplasia in long-term COC users compared with IUD users Main diagnostic tool-Papanicalou smear. COC users have more likely regular smear - increased chances of detecting pre-invasive disease. No study has been able to adjust fully for differences in the sexual history - life style bias. causality not clear principial carcinogen is clearly transmitted sexually and is probably virus (HPV) or combination of viruses COC may act as weak co-factors (weaker, than cigarette smoking) - they may speed transition through the later preinvasive stages 1. Screening of COC users may lead to early treatment 2. COC can be continued during the careful monitoring of abnormality, or after definitive treatment of cervical intraepithelial neoplasia Endometrial cancer Lower risk among current or ever users persists Overall reduction 40-50%, stronger with longer periods of use. Protection persists after COC are stopped, perhaps for 20 years or more Chorioncarcinoma When any form of trophoblastic disease has been diagnosed, then sex steroids should be avoided while human chorionic gonadotrophin (hCG) levels are raised. Fortunately, while hCG lebels are above 5000 IU/l ovulation is very improbable, so barrier methods should be effective.

КOК и рак молочной железы У женщин в возрасте от 35 дo 54 лет прием OК снижает риск рака молочных желез. Наблюдается снижение риска среди пользователей ОК или использование ОК способствует выявлению рака молочной железы. Заболевание диагностируется на более ранних стадиях. Collins J. Soc. Obstet. Gynecol. Can. 17,33,1995 Burkman et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 185,4,2001

Рак эндометрия и яичников КОК значительно снижают риск этих заболеваний Защитный эффект тем выраженнее, чем продолжительнее использование КОК Даже после прекращения использования, эффект сохраняется на многие годы Частота возникновения рака эндометрия и яичников у пользователей КОК после менопаузы ниже

Использование КОК и цервикальная неоплазия у женщин, инфицированных онкогенным ВПЧ У женщин с онкогенным папиллома - вирусом использование гормональных контрацептивов не ассоциировалось с повышением риска СIN 2-3 или более. Harrison et al Am. J. Obstet. Gynecol. 200, 489, 2009

Факторы риска рака шейки матки Инфицирование определенными группами ВПЧ. Дополнительно повышают риск: + Инфицирование Clamydia trachomatis. + Курение. ? КОК. ??? Более частые незащищенные половые контакты → повышенный риск инфицирования Ежегодные проф. осмотры всех женщин Дополнительное использование презервативов женщинами, часто меняющими партнеров

Факторы риска рака печени Хронические гепатиты В и С Злоупотребление алкоголем Прием диетических афлатоксинов В промышленно развитых странах не доказана связь между применением КОК и повышением риска рака печени

Неконтрацептив- ные преимущества КОК

Aкне Фиброзно-кистозная болезнь МЖ, фиброаденома Воспалительные заболевания органов малого таза Миома Эндометриоз Рак эндометрия и яичников

Связанные с менструацией Регуляция цикла Потеря крови, анемия Дисменорея Связанные с подавлением овуляции Функциональные кисты ПМС СПЯ Эктопическая беременность

Профилактика колоректального рака Лечение дисфункциональной ановуляторной гиперполименореи Оптимальное развитие костной массы Профилактика переломов

ОК и ревматоидный артрит OК снижают риск ревматоидного артрита на 30% и случаев госпитализации на 51% соответственно. Spector, Hochberg J. Clin. Epidemiol. 43,1221, 1990 У женщин, использующих ОК > 5 лет относительный риск развития заболевания легкой степени тяжести составил 0,1 (95 % CI 0,01-0,6) Jörgensen et al Ann. Rheum. Dis. 55,94,1996

Терапевтические преимущества непрерывного режима приема КОК M.Sillem et al., 2001 Эндометриоз Предменструальный синдром Гиперполименорея Дисфункциональные маточные кровотечения Анемия Синдром поликистозных яичников Гемофилия «Mенструальная» мигрень Дисменорея Гиперандрогенные состояния Геморрагический диатез На фоне хирургического лечения шейки матки (криодеструкция, лазерная вапоризация, диатермокоагуляция)

Восстановление фертильности

КОК не оказывают отрицательного воздействия на фертильность после прекращения их приема КОК не влияют отрицательно на последующую беременность даже если беременность наступит непосредственно после прекращения приема препарата (решающий фактор - возраст) О тератогенных эффектах при приеме пероральных ГК в ранних сроках не выявленной вовремя беременности никаких сведений нет

ВМС «МИРЕНА»

Сочетание преимуществ нескольких методов контрацепции Стерилизация ВМС МИРЕНА Оральные контрацептивы Удобство в применении Эффективность Необходимость ежедневного приема Болезненные и обильные менструации Увеличение частоты ВЗОМТ Необратимость Уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций Защита от ВЗОМТ Обратимость

Мирена Резервуар содержит 52 мг ЛНГ В сутки выделяется 20 мкг ЛНГ Концентрация в плазме 0,3-0,6 нмоль/л Отсутствие влияния на гормональную функцию яичников Незначительная частота системных побочных эффектов

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ УМЕНЬШЕНИЕ ТОЛЩИНЫ И ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ, НЕВОЗМОЖНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТИ МАТКИ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ФЕРТИЛИЗАЦИИ УПЛОТНЕНИЕ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ, ПРЕПЯТСТВИЕ ПРОНИКНОВЕНИЮ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ ЭФФЕКТ МИРЕНЫ ОБУСЛОВЛЕН ЛОКАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА В МАТКЕ

Механизм контрацептивного действия ЛНГ- системы

Показания для назначения «Мирены» Контрацепция А также: Меноррагия. Защита эндометрия при заместительной терапии эстрогенами. Лейомиома, эндометриоз.

Заключение

Контрацептивная таблетка – революция в медицинском мире 200 крупнейших историков в мире считают, что ни теория относительности Эйнштейна, ни ядерная бомба, ни даже компьютеры и Интернет не произвели такого мощного влияния на общество ХХ века, как таблетка

Век 21. Контрацепция – часть стиля жизни современной женщины Гормональные контрацептивы давно стали частью жизни современной женщины, позволяя ей чувствовать себя уверенно во всех жизненных ситуациях Около 80 млн. женщин в мире применяют ОК Из них только 0,3% - это 220 тысяч. женщин принимают гормональную контрацепцию в Украине (из расчета приема женщиной КОК в течение 1 года) – это менее 2% женщин репродуктивного возраста

Контрацепция – эффективный инструмент сохранения репродуктивного здоровья Уже нет сомнений, что контрацептивы не снижают рождаемость, а являются эффективными инструментами в сохранении репродуктивного здоровья Эстроген-гестагенные препараты широко применяются в различных областях гинекологии Дальнейшие исследования в области половых гомонов нацелены на увеличение ассортимента и поиск новых препаратов и позитивных свойств

Гормональная контрацепция сохраняет жизни Применение женщиной гормональных контрацептивов в течение 3 лет снижает материнскую смертность на 25 – 30%, детскую смертность до 40% J. Guillebaud, 2008, London

Новые идеи Введение в состав таблетки натурального эстрогена вместо этинилэстрадиола, при сохранении хорошего контроля цикла Введение витамина В1 и фолиевой кислоты в состав контрацептивной таблетки Для женщин, планирующих беременность, это особенно важно, т.к. профилактирует дефекты развития нервной трубки у плода. Разработка внутриматочных гормональных систем для нерожавших женщин (меньшая доза гормона, меньший размер, длительность действия 3 года) Мужская гормональная контрацепция Несмотря на 50-летнюю историю гормональной контрацепции, возможности развития еще далеко не исчерпаны, и мы станем свидетелями рождения новых, оригинальных идей, которые будут служить на благо женщины, на благо семьи и общества

Благодарю за внимание, друзья! Планированных Вам беременностей!