Презентация на тему: Ноцицептивная боль. Роль НПВП.

Ноцицептивная боль. Роль НПВП.

НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами

Классификация нервных волокон

Классификация ноцицепторов (по механизму возбуждения) 1. А-дельта механоноцицепторы (5-50м/c) 2. А-дельта механо-термоноцицепторы (3-20м/с) 3. С-полимодальные ноцицепторы (<2,5 м/с) При возбуждение А-дельта афферентов формируется быстрая, хорошо локализованная боль. При активации С-афферентов возникает ощущение задержанной, плохо локализованной боли.

Субстанции, вызывающие функциональную и структурную перестройку ноцицепторов Альгогены плазмы и клеток крови Брадикинин, каллидин (плазма) Гистамин (тучные клетки) Серотонин, АТФ (тромбоциты) Лейкотриены (нейтрофилы) Интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, простагландины, оксид азота (эндотелий, макрофаги) Альгогены терминалей С-афферентов Субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин

Кожные ноцицепторы: А-дельта механоноцицепторы возбуждаются только сильными механическими стимулами; А-дельта механотерморецепторы реагируют на сильное нагревание кожи (более 45°С) и интенсивный механический стимул; С- полимодальные ноцицепторы способны отвечать на механические, термические и химические стимулы.

В мышцах А-дельта и С ноцицепторы располагаются В мышцах А-дельта и С ноцицепторы располагаются между мышечными волокнами, в стенках сосудов в сухожилиях, в фасциях Активируются ноцицепторы при растяжении или сокращении, высокой температурой, химическими раздражителями, что сопровождается появлением диффузной слабо локализованной боли.

В капсуле суставов представлены В капсуле суставов представлены С-полимодальные ноцицепторы, в связках суставов- механорецепторы В костях А дельта и С- афференты образуют многочисленные сплетения в надкостнице

Внутренние органы иннервируются тремя типами ноцицепторов: Внутренние органы иннервируются тремя типами ноцицепторов: Высокопороговые механорецепторы А-дельта и С, Рецепторы «интенсивности» - при увеличении силы раздражения прогрессивно увеличивается количество разрядов в своем ответе «Молчащие» ноцицепторы – возбуждаются только при повреждении (ишемия, воспаление).

Схема распределения пластин Рекседа в сером веществе спинного мозга

ТИПЫ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ ДОРЗАЛЬНЫХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА

Пути ноцицептивной информации Спиноталамический тракт Спиноретикулярный тракт Спиномезэнцефальный тракт

Компоненты боли Сенсорный компонент – информация о местонахождении стимула, начале и окончании его действия, его интенсивности. Аффективный (эмоциональный ) компонент Вегетативный компонент- изменения АД, пульса, ритма дыхания, потоотделения и др. Двигательный компонент – рефлекс избегания или защиты, мышечное напряжение.

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ

Патофизиологическая классификация боли

Определение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – чаще острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей или как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений. Ноцицептивная боль появляется при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицепторы.

Физиологическое назначение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. Ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме.

Ноцицетивная (соматогенная) боль Соматическая Висцеральная

Поверхностная боль представляет собой «яркое» по характеру, легко локализуемое ощущение, которое с прекращением стимула быстро угасает. За этой ранней болью часто следует поздняя с латентностью 0,5-1,0 сек. Поздняя боль по характеру тупая, ноющая, ее труднее локализовать , она медленнее угасает.

Глубокая боль Как правило, тупая, трудно локализуемая, имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани. Висцеральная боль Возникает при быстром и сильном растяжении полых органов брюшной полости (почечной лоханки). Спазмы и сокращения внутренних органов также болезненны, особенно вследствие неправильного кровообращения (ишемия миокарда).

Сенситизация ноцицептивных нейронов

Патогенез ноцицептивной боли

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

ПОВЫШЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ МЫШЦЫ ПРИ БОЛЕВОМ ЭЛЕКТРОКОЖНОМ РАЗДРАЖЕНИИ ПАЛЬЦА А - 1-я, 3-я и 5-я минуты болевого воздействия при отсутствии исходной тонической ЭМГ Б - исходная тоническая ЭМГ до начала стимуляции (верхняя запись) и через три минуты болевого электрокожного раздражения (нижняя запись) В - спектр мощности тонической ЭМГ до и после болевого воздействия (нижняя и верхняя кривые соответственно)

Структуры и субстраты, обусловливающие ноцицептивные боли Последовательность стадий возникновения боли

Реализация боли Сенсорно-дискриминативный компонент Аффективный (эмоциональный) компонент Вегетативный компонент Двигательный компонент

Переход ноцицептивной боли в хроническую

Основные принципы патогенетической терапии ноцицептивных болевых синдромов

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМ ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ (КЕТАМИН, ЛАМИКТАЛ) АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, АГОНИСТЫ АЛЬФА-2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ, ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ, ТОКСИН БОТУЛИЗМА ТИПА А, ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ, МИДОКАЛМ

Золотой стандарт лечения ноцицептивных болевых синдромов

Провоспалительные компоненты Брадикинин, каллидин (плазма) Гистамин (тучные клетки) Серотонин, АТФ (тромбоциты) Лейкотриены (нейтрофилы) Интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, - Простагландины, Оксид азота (эндотелий, макрофаги) Субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВП Фосфолипиды мембран клеток

Простагландины относятся к классу ненасыщенных жирных кислот и являются предшественниками ряда биогенных веществ, синтезируются в разнообразных типах клеток и действуют непосредственно в месте образования. Простагландины относятся к классу ненасыщенных жирных кислот и являются предшественниками ряда биогенных веществ, синтезируются в разнообразных типах клеток и действуют непосредственно в месте образования. Известно 8 типов и множество подтипов простагландинов

Физиологические функции, в реализации которых участвуют простагландины Свертывание крови Репродуктивная функция (овуляция, инициация родов) Метаболизм кости Рост и развитие нервов Заживление ран Функционирование почек Поддержание уровня микроциркуляции и тонуса сосудов Иммунные реакции и т.д.

Принципиальное значение для понимания функций простагландинов в норме и при патологии имеет открытие в конце XX века изоформ ЦОГ- основного его фермента. Принципиальное значение для понимания функций простагландинов в норме и при патологии имеет открытие в конце XX века изоформ ЦОГ- основного его фермента.

Основные характеристики изоформ циклооксигеназы

НПВП В настоящее время на мировом рынке находится более 100 препаратов группы НПВП Число НПВП постоянно растет Исследования направлены на создание НПВП с большей эффективностью и меньшей токсичностью Причина поиска новых НПВП состоит в том, что существующие НПВП имеют не достаточно хорошее соотношение показателей риск/ польза

Классы НПВП

Факторы риска побочных эффектов НПВП

Риск осложненных язв при назначении различных доз НПВП – анализ по данным исследований, включающих более 25 тысяч пациентов

71% случаев тяжелых гастродуоденальных 71% случаев тяжелых гастродуоденальных кровотечений и перфораций приходятся на пациентов старше 60 лет, из них 82% заканчиваются летальным исходом

Доля НПВП-индуцированных ЖКК среди острых ЖК кровотечений

НПВП, принимаемые больными до развития ЖКК

Преимущественно селективные НПВП: количество ЖК перфораций, обструкций и кровотечений зависит от дозировки

В исследование вошли 10 006 пациентов

НПВП-индуцированные гастропатии: общая характеристика патологии Развивается в первые 1-3 месяца от начала приема НПВП Характер и локализация патологии: язвы и эрозии антрального отдела желудка Типично несоответствие клинической картины и выраженности эндоскопических изменений («немые язвы») Рецидивирующий характер (если язвы и эрозии возникли на фоне приема НПВП, то при продолжении приема этих препаратов они неуклонно рецидивируют)

«Первичная» профилактика (первое назначение НПВП) Назначение селективных ЦОГ-2 ингибиторов больным с факторами риска гастропатий Проведение ЭГДС через 1-3 месяца от начала приема НПВП у больных с факторами риска развития гастропатий Проведение ЭГДС перед назначением НПВП у всех больных с язвенным анамнезом: при выявлении язвы – лечение по стандартам язвенной болезни Проведение медикаментозной профилактики у больных с высоким риском развития осложнений или при сочетании факторов риска гастропатий

Медикаментозная профилактика рецидивов При патологии, локализованной в желудке -ИПП (омепразол 20 мг/сутки или лансопразол 30 мг/сутки). При неэффективности – Мизопростол 400 мкг/сутки При патологии, локализованной в ДПК – ИПП или Н2-блокаторы (ранитидин 150 мг/сутки или омепразол 20 мг/сутки) Примечание: медикаментозная профилактика должна продолжаться в течение всего периода приема НПВП

Поражение почек Все неселективные НПВП вызывают повреждения интерстиция почек – по патолого-анатомическим данным у больных РА интерстициальный нефрит в 67%-100% случаев Подавление простагландинов в ткани почек – повышение АД, отеки, снижение клубочковой фильтрации

НПВП-индуцированная гепатопатия Одним из наиболее гепатотоксичных НПВП является диклофенак. В 1995 г. FDA представило данные о 180 случаях тяжелых гепатотоксичных реакций, связанных с этим препаратом (Banks A., et al. Hepatology, 1995, 22, 820-870)

НПВП-индуцированная гепатопатия Преимущественно селективные ЦОГ-2 ингибиторы так же могут негативно влиять на печень. Есть единичные сообщения о тяжелых гепатотоксических реакциях на фоне приема Мелоксикама (Бельгия, 1999 г.; Англия, 2000 г.); В исследовании MELISSA (мелоксикам 7.5 мг vs. диклофенак 100 мг, 4635 и 4688 б-х) повышение трансаминаз было отмечено: АЛТ у 3.4% и 9.3%, АСТ у 2.5% и 4.2%

Рекомендации Европейского агентства по исследованиям медицинской продукции (EMEA) по поводу нимесулида для стран Европейского сообщества

Основные успехи применения целебрекса Доказанное уменьшение гепатопатий

В исследовании CLASS 3-х и более кратное повышение трансаминаз на фоне приема целебрекса отмечалось значительно реже, чем на фоне приема диклофенака

НПВП-индуцированная гепатопатия: выводы - Тяжелое поражение печени (цитолиз, холестатический с-м) - редкое осложнение НПВП) - 1 случай на 10 тыс. больных - НПВП-индуцированная гепатопатия носит характер метаболической или иммунологической идиосинкразии. Факторы риска - пожилой возраст, женский пол, патология гепатобилиарной системы, тяжелые сопутствующие заболевания, сочетанный прием препаратов, влияющих на метаболизм НПВП, генетические аномалии, гипоальбуминемия, гепатотоксические реакции в анамнезе

Трудный больной Пожилой возраст Сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия Деградация хряща Развитие остеопороза

Отрицательное действие классических НПВП на хрящ [1,2]

Увеличение образования (3H)- молекул протеогликанов на фоне применения целебрекса

Выводы Все НС-НПВП усугубляют течение остеоартроза (особенно индометацин) Целебрекс не имеет отрицательного влияния на хрящ, а даже способствует выработке компонентов матрикса хряща хондроцитами Целебрекс не усугубляет течения остеопороза

Как НПВП повышают АД?

НПВП могут дестабилизировать АД и вызывать задержку жидкости Снижают антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, антагонистов АТII рецепторов типа I и бета-блокаторов и мочегонных препаратов Умеренно повышают АД Развитие АГ выявлено в процессе РКИ

Случаи АГ при испытании целекоксиба *Pooled hypertension adverse events, as reported by physicians

ЦОГ-2 ингибиторы и сердечно-сосудистые заболевания Целебрекс не влияет на уровень АД Подавляя ЦОГ-2 снижает уровень СРБ, уменьшая повреждение эндотелия Уменьшение риска развития/прогрессирования атеросклероза

Эффективность Целебрекса равна эффективности высоких дозировок традиционных (не селективных) НПВП

Эффективность Целебрекса равна эффективности высоких дозировок традиционных НПВП

Выбор НПВП

Тесты для самоконтроля

Задача №1 Можно ли считать правильным утверждение, что ноцицепция – это процесс восприятия и передачи сигналов, связанных с повреждением тканей. ДА/НЕТ

Задача №2 Назовите типы ноцицепторов в зависимости от механизма их возбуждения А) Б) В)

Задача №3 Укажите восходящие спинальные тракты передачи ноцицептивных сигналов. А) Б) В)

Задача №4 Назовите основные компоненты боли. А) Б) В) Г)

Задача №5 Укажите, какие из перечисленных болевых синдромов относятся к соматогенным (А), нейрогенным (Б) и психогенным (В). 1.Послеоперационный болевой синдром 2. Онкологические боли 3. Невралгия тройничного нерва 4. Атипичные лицевые боли 5. Каузалгия 6. Таламические боли 7. Фантомно-болевой синдром 8. Боли при ревматоидном артрите 9. Бои при истерии без соматической патологии 10. Боли при стенокардии

Проверьте ответы Проверьте ответы

Задача №1 Ответ: ДА

Задача №2 Ответ: А) Механоноцицепторы Б) Термоноцицепторы В) Полимодальные ноцицепторы

Задача №3 Ответ: А) Спиноталамический тракт Б) Спиноретикулярный В) Спиномезэнцефалический тракт

Задача №4 Ответ: А) Сенсорный Б) Аффективный В) Вегетативный Г) Двигательный

Задача №5 Ответ: А) Послеоперационный болевой синдром Онкологические боли Боли при ревматоидном артрите Боли при стенокардии Б) Невралгия тройничного нерва Каузалгии Таламические боли Фантомно - болевой синдром В) Атипичные лицевые боли Боли при истерии без соматической патологии