Презентация на тему: Выбор терапевтической тактики при хронической болезни почек
ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК КРАСНОВА Т.Н.
ИНТЕГРАЛЬНОЕ МЕСТО НЕФРОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЛЮБОЙ БОЛЬНОЙ МОЖЕТ СТАТЬ «НЕФРОЛОГИЧЕСКИМ»
Введение наднозологического понятия (ХБП) позволило сконцентрировать внимание медицинской общественности над проблемой сохранности функции почек не только при первичной почечной патологии, но и при других заболеваниях, при которых почки традиционно считались органом-мишенью Введение наднозологического понятия (ХБП) позволило сконцентрировать внимание медицинской общественности над проблемой сохранности функции почек не только при первичной почечной патологии, но и при других заболеваниях, при которых почки традиционно считались органом-мишенью
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Признаки повреждение почек продолжительностью > 3 мес, проявляющиеся структурными или функциональными нарушениями со снижением или без снижения СКФ Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек
РАЗВИТИЕ ОЛИГОНЕФРОНИИ Нормальная масса
Классификация ХЗП по KDOQI*
Методы оценки СКФ Экзогенные маркеры
Факторы, влияющие на уровень креатинина крови Возраст Пол Раса Конституция Хронические заболевания Диета
Микроальбуминурия Хронический воспалительный стресс Хронический окислительный стресс Мелкие ЛНП ЛП(а) Гипергомоцистеинемия Гиперурикемия
Независимые предикторы клиренса креатинина
Материалы и методы
Материалы и методы
Материалы и методы
Материалы и методы
Результаты
Результаты
Результаты
Результаты
ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП
ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП: диагностика Уточнение этиологии поражения почек Визуализирующие методы исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ) Биопсия почки с иммуноморфологическим, электронномикроскопическим исследованиями ткани Определение биологически активных веществ и антител в крови и моче (диагноз, мониторирование течения и лечения)
«УНИВЕРСАЛЬНЫЕ» ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК
ХБП: ЭТИОЛОГИЯ НОВЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (вирусы, лекарства, экологические) НОВЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (ВИЧ-ассоциированная нефропатия, патология почечного трансплантата) УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА «ВТОРИЧНЫХ», В ТОМ ЧИСЛЕ ОБМЕННЫХ НЕФРОПАТИЙ (диабетическая, уратная, при ожирении) ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ НЕСКОЛЬКИХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ (мультиморбидность)
ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК Активация медиаторов тканевого повреждения (комплемент, хемотаксические факторы), следствием чего является миграция лейкоцитов) Активация факторов коагуляции, в результате чего образуются депозиты фибрина, в т.ч. участвующие в формировании полулуний; Активное образование и выброс факторов роста и цитокинов, что вызывает: выраженную клеточную пролиферацию; выделение активных радикалов и ферментов; накопление и расщепление мезангиального матрикса, нарушение функции почек и фиброзно-склеротические изменения
Снижение почечной функции более тесно коррелирует со степенью атрофии канальцев и расширением интерстициального пространства, чем со степенью повреждения клубочков. Risdou R.A. et al, 1968 Schainuck L.J. et al, 1970 Bohle A. et al, 1989
Возможные механизмы канальцевого повреждения, связанные с протеинурией
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГН
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГН
Задачи нефропротекции : оборвать патологический путь самоподдерживающихся процессов фиброзирования снизить уровень протеинурии при помощи локальной блокады системы ангиотензина, антихемокиновая терапия Контроль гемодинамических нарушений (локальных и системных) Контроль обменных нарушений (ожирение, гиперурикемия и гиперурикозурия, гиперлипидемия и др.)
НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
ФАКТОРЫ,КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПИИ: «ОКРУЖЕНИЕ» НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии Возраст больного Индекс массы тела Наличие и выраженность артериальной гипертензии Поражение канальцев Метаболические нарушения: Нарушение толерантности к углеводам Дислипидемия Анемия Нарушение транспорта электролитов, органических соединений (фосфора, кальция, магния, хлора, калия, уратов, аминокислот )
Факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии Морфологическая форма нефрита Клинические особенности: нефротический и нефритический синдром
Факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии Нефритический синдром: гематурия АГ снижение клубочковой фильтрации
ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Олигурия с нарушением азотвыделительной функции почек Артериальная гипертензия Гематурия Осложнения гиперволемии
ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Осложнения гиперволемии: Отеки степени анасарки Гипертензия по малому кругу кровообращения с отеком легких Отек мозга (эклампсия)
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Кортикостероиды Цитостатики: алкилирующие агенты - циклофосфамид антиметаболиты - азатиоприн, метотрексат Селективные агенты Ингибиторы транскрипции: циклоспорин А (сандиммун-неорал) такролимус (програф) Ингибиторы синтеза нуклеотидов: микофенолат мофетиловой кислоты (селлсепт, майфортик)
МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КС 1. Нефротический синдром или нарастание протеинурии до нефротических значений 2. Остронефритический синдром, быстропрогрессирующее течение заболевания
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: алкилирующих агентов и антиметаболитов Быстропрогрессирующее течение заболевания Преодоление стероидорезистентности Неблагоприятный морфологический вариант (ФСГС, мембранозный нефрит 3-4 ст. мезангиокапиллярный ГН) Предотвращение рецидивов нефротического синдрома
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ САНДИММУНА-НЕОРАЛА (ЦИКЛОСПОРИНА А) НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ впервые развившийся у больных с сопутствующим ожирением сахарный диабетом Остеопорозом Отставание в росте молодых беременных (исключение СКВ) Рецидивирующими бактериальными инфекциями Вирусным гепатитом С
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ САНДИММУНА-НЕОРАЛА (ЦИКЛОСПОРИНА А) НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ рецидивы нефротического синдрома
ЦИКЛОФОСФАМИД (ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ) В/в капельно каждые 3-4 нед. (15-20 мг\кг или 400-1000 мг) Доза ЦФА зависит от скорости клубочковой фильтрации (при креатинине 4 мг\дл и СКФ 50 мл\мин дозу снижают в 2 раза) Контроль общего анализа крови и мочи, уровня креатинина и мочевой кислоты через 10 дней При развитии инфекционных осложнений и цитопении (менее 3 тыс. лейкоцитов в мл) – прекратить прием препарата и отложить проведение пульс-терапии
Циклоспорин А
Рецидивы 1-2 рецидива – 4 б-х Более 3-х рецидивов – 7б-х Развитие зависимости – 12 б-х
Некоторые особенности рецидивирования НС при лечении сандиммуном - неоралом У больных МКГН НС рецидивирует редко У больных ФСГС и МПГН частота рецидивов 40% Большинство больных без рецидивов ранее были стероидорезистентными
Связь эффекта терапии и клинических особенностей болезни
Побочные эффекты ЦсА ОТМЕНА Прогрессирование почечной недостаточности – 4 (2,5%) Острая токсичность с признаками ИП – 2 (2,5%) ТТП ( КАФС) – 2 (1.5%)
МИКОФЕНОЛОВАЯ КИСЛОТА Основное показание: остронефритический счиндром Вторичные нефропатии (системная красная волчанка, гранулематоз ВЕГЕНЕРА) Выраженная артериальная гипертензия при брайтовом нефрите
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения Первичный гломерулонефрит (ХГН) Вторичный гломерулонефрит - системная красная волчанка - васкулиты
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии исключения Быстропрогрессирующее течение нефрита Цитопении Хронические инфекции Неконтролируемая артериальная гипертензия Язвенная болезнь и др. заболевания желудочно – кишечного тракта Сахарный диабет
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии эффективности 1 исход - полная ремиссия почечного процесса 2 исход - частичная ремиссия нормализация уровня сывороточных белков, при субнефротической протеинурии и стабильном уровне сывороточного креатинина или увеличение альбумина сыворотки не менее, чем на 50%, при нормализации уровня сывороточного креатинина
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии эффективности 3 исход - отсутствие динамики 4 исход – ухудшение дальнейшее прогрессирование почечной болезни ( нарастание сывороточного креатинина, снижение уровня сывороточного альбумина, рост протеинуриии артериальной гипертонии) 5 исход смерть от почечных непочечных причин
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ ММФ назначался в начальной дозе 2 г/с - монотерапия или - в сочетании с преднизолоном в дозе не превышающей 30 мг/ с с последующим снижением до дозы не более 10 мг/с
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12) Клиническая характеристика м-5 ж-7 возраст 19-49 лет - Мочевой синдром – 5 б-х - Нефротический синдром – 7 б-х - Артериальная гипертония – 4 б-х - Сывороточный креатинин >2 мг% - 3 б-х
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12) Предшествующая терапия Преднизолон – 4 б-х Преднизолон + цитостатики – 6 б-х Ингибиторы АПФ – 2 б-х
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8) Клиническая характеристика м-2 ж-6 возраст 21 -60 лет - Мочевой синдром – 4 б-х - Нефротический синдром – 4 б-х - Артериальная гипертония – 8 б-х - Сывороточный креатинин >2 мг% - 2 б-х
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8) Предшествующая терапия Преднизолон – 2 б-х Преднизолон + цитостатики – 6 б-х
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (n=2) Гранулематоз Вегенера - м, 52 лет, - поражение носа - поражение почек ( мочевой синдром, АГ, сыв. креатинин – 1.7 мг/дл) Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики Криоглобулинемический васкулит - ж, 34л - поражение кожи - суставной синдром - почек (НС, АГ, сыв. креатинин – 1.5 мг/дл) Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
РЕЦИДИВЫ через 3 года Циклофосмамид внутрь - 15% Циклофосфановая пульс-терапия – 23% Азатиоприн - 56% Сандиммун-неорал - 40% Микофеноловая К-ТА - 89%
3 –летняя выживаемость (Scr>2)
ДРУГИЕ СЕЛЕКТИВНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Рекомбинатный эритропоэтин
ВОЗМОЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК?
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО БОЛЬНОГО (по Е.М. Тарееву) руководствоваться во всех диагностических, лечебных, профилактических, прогностических суждениях, заключениях, мероприятиях клиникой, наблюдением… сокращать до минимума … число больных «анонимных», «безродных», «идиопатических»… сокращать до строго рационального минимума число лекарств, а также небезразличных для больного диагностических, лечебных вмешательств, одновременно как можно больше расширяя рациональные режимные мероприятия понимать, какими мощными лекарственными средствами врачу дано право распоряжаться и стремиться глубоко и всесторонне изучить их
