Презентация на тему: ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии» Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Жалобы Жалобы Снижение памяти и умственных способностей Повышенная утомляемость и снижение работоспособности? Эмоциональная лабильность? Головная боль? Головокружение? Нарушение сна? Неврологические синдромы. Вестибуло-атактический синдром??? Астено-невротический синдром??? Синдром микроневрологических нарушений??? Когнитивные расстройства Псевдобульбарный синдром Нарушение походки (апраксия ходьбы) Амиостатический синдром Нарушение функции тазовых органов

Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий) Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий) Множественные лакунарные инфаркты и лейкоареоз

1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга) 1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга) 3- стадия ДЭ – сосудистая деменция В большинстве стран мира не выделяется ДЭ 1-2 стадии, потому что сложно различать сосудистые и дегенеративные когнитивные нарушения на ранних стадиях

A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D А Наличие когнитивных нарушений неамнестического характера Острое или ступенчатое развитие когнитивных нарушений в течение 6 и более месяцев со слов пациента или его родственников (окружения) Нарушения по данным нейропсихологического обследования когнитивных функций B.Признаки сосудистого поражения головного мозга (перенесенные инфаркты или кровоизлияния, бессимптомные лакуны, субкортикальный лейкоареоз) Отсутствие клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных за другие неврологические заболевания D. Сочетанные ишемические заболевания сердца и периферических артерий

Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств) Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств) Опрос родственников, знакомых о профессиональной, общественной и бытовой деятельности (выявление нарушений адаптации) Оценка эмоционального статуса (исключение депрессии и других психических расстройств)

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии» Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Типичный диагноз – Типичный диагноз – Дисциркуляторная энцефалопатия Реальные диагнозы - - Болезнь Альцгеймера или другие дегенеративные заболевания головного мозга - Сосудистые когнитивные расстройства (умеренные или деменция) = дисциркуляторная энцефалопатия - Первичные головные боли (мигрень, ГБН и другие) - Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии, вестибулярная мигрень - Тревожное и(или) депрессивное расстройство - Другие неврологические заболевания

Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля Артериальная гипертония в течение 5 лет (150-160/90-100 мм рт.ст.) В течение 4-х лет три раза обследовался и лечился в больницах Москвы с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Артериальная гипертония»

Беседа с родственниками (женой больного): Беседа с родственниками (женой больного): Отец пациента с 70 лет страдал выраженными и прогрессирующими нарушениями памяти и других высших психических функций, умер в 78 лет. У пациента в течение последних 5 лет прогрессирующее ухудшение памяти, профессиональной и бытовой деятельности.

Нейропсихологическое исследование Нейропсихологическое исследование КШОПС – 22 балла Запоминание 12 слов: сразу 5 слов, с подсказкой еще 3 слова; через 10 минут – ни одного слова, с подсказкой – 2 слова Батарея тестов на лобную дисфункцию – норма Тест рисования часов – легкие нарушения (8 баллов)

МРТ головного мозга Выраженные признаки атрофии медиальных отделов височной доли, уменьшение размеров гиппокампа Легкие проявления лейкоареоза Диагноз Болезнь Альцгеймера

Неизменяемые Неизменяемые Возраст Женский пол Наследственность (ApoE 4, другие гены) Небольшой размер головы Изменяемые Артериальная гипертония Сахарный диабет Ожирение Гиперлипидемия Низкий уровень образования Черепно-мозговые травмы

С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью При обследовании выявлены менингиома левой височной доли, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертонии, атеросклероза Эффективное лечение артериальной гипертонии, энцефалопатии не привело к регрессу головокружения

Менингиома небольших размеров правой височной области Менингиома небольших размеров правой височной области

Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч. Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч. Общий анализ мочи(10.04.13): цвет – желтый, удельный вес 1016, реакция – кислая, белок нет, плоский эпителий – умеренное количество, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты нет, цилиндры – нет, слизь, бактерии – умеренное количество. Биохимический анализ крови(10.04.13): общий белок 79.7 г/л, альбумин 48.8 г/л, креатинин 0,98 мг/дл, азот мочевины 6,5 ммоль/л, общий билирубин 12.2 мкмоль/л, глюкоза 6.4 ммоль/л (норма 4.1-5.9 ммоль/л). Липидный спектр (10.04.13): триглецириды 1.26 ммоль/л, общий холестерин 5.07 ммоль/л, ЛПВП-хс 1.44 ммоль/л, ЛПНП-хс 3.4 ммоль/л, ЛПОНП-хс 0.25 ммоль/л, КА 2.52.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. ЭЭГ: умеренные признаки дисфункции срединных неспецифических структур мозга. Очаговые изменения в левой височной области, более выраженные при гипервентиляции. Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: атеросклеротические изменения в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы со стенозированием в области бифуркации и проксимального отдела левой ВСА до 45%, в области бифуркации и устья правой ВСА на 35%, правой ПКА на 30%. Непрямолинейность обеих ПА в канале шейных позвонков. S-деформация проксимального отдела обеих ПА.

30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов). 30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов). Тест рисования часов: 10 баллов. Запоминание 10 слов - норма Легкая замедленность при выполнении нейропсихологических тестов, тенденция к нарушению избирательности воспроизведения в пробах на память, а также легкая импульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке. Заключение: легкие когнитивные нарушения по лобно-подкорковому типу.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии: Госпитальная шкала тревоги и депрессии: депрессия 7 баллов тревога 7 баллов Шкала Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность 28 баллов личностная тревога 31 балл

Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется Проба Хальмаги положительная влево Проба Унтербергера отрицательная Позиционная проба Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево вызывает типичный позиционный нистагм, сопровождающийся головокружением Заключение: признаки каналолитиаза левого заднего полукружного канала (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)

Наиболее частая причина вестибулярного головокружения Наиболее частая причина вестибулярного головокружения Диагностика – проба Дикса-Халлпайка

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала. Дисциркуляторная энцефалопатия (наличие легких сосудистых когнитивных нарушений) на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза. Менингиома правой височной доли.

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии» Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга» Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга» Рациональный (научно обоснованный подход) Профилактика инсульта Лечение и профилактика когнитивных и других нервно-психических расстройств

Антигипертензивные средства Антигипертензивные средства После ишемического инсульта или ТИА Антитромботическая терапия Некардиоэмболический инсульт антитромбоцитарные средства (аспирин,клопидогрел, агренокс) Кардиоэмболический инсульт - антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто) – Статины При стенозе ВСА 50%-99% диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.)

Большинство больных, перенесших инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом часто не достигается нормальное артериальное давление, не используются эффективные методы вторичной профилактики инсульта

Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции Etgen T., Sander D., Huntgeburth U. et al. Physical activity and incident cognitive impairment in elderly persons: the INVADE study. // Arch Intern Med 2010; 170:186–193. Повышение физической активности у пожилых людей с УКР сочетается с замедлением прогрессирования когнитивных нарушений Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. // Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1694–1704

Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений Morris M. C., Evans D. A., Tangney C. C. et al. Associations of vegetable and fruit consumption with age-related cognitive change // Neurology, 2006; 67:1370–1376. У пациентов с деменцией питание, богатое антиоксидантами, не дает существенного положительного результата Del Parigi A., Panza F., Capurso C., Solfrizzi V. Nutritional factors, cognitive decline, and dementia // Brain Research Bulletin, 2006; 69:1–19.

умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него Larrieu S, Letenneur L, Helmer C, et al. Nutritional factors and risk of incident dementia in the PAQUID longitudinal cohort. // J Nutr Health Aging 2004;8:150-154

Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера Люди, имеющие высокий уровень образования, умственной и социальной активности, имеют менее значительные когнитивные расстройства при наличии признаков нейродегенеративного поражения головного мозга Wilson R. S., Scherr P. A., Schneider J. A. et al. Relation of cognitive activity to risk of developing Alzheimer disease // Neurology, 2007; 69:1911–1920.

У больных с деменцией рекомендуются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и мемантин для улучшения когнитивных и некогнитивных функций Когнитивная стимуляция и реабилитация показаны при легкой и средней степени деменции Активное участие в социальной и бытовой жизни (трудотерапия) улучшает функциональное состояние и облегчает уход

Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса Не выявляются другие неврологические заболевания (жалобы больного ошибочно связываются с ДЭП) Назначаются лекарственные средства, эффективность и безопасность которых не доказана полностью Не проводится эффективное лечение других неврологических заболеваний

Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами Пять лет наблюдения: когнитивная стимуляция, постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-3.0) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки – отсутствие повторных инсультов и существенного прогрессирования степени деменции, улучшение качества жизни родственников