Презентация на тему: Основы паллиативной помощи

Заведующая кафедрой семейной медицины Заведующая кафедрой семейной медицины СЗГМУ им.И.И.Мечникова профессор О.Ю.Кузнецова 2014 г.

Паллиативная помощь по определению ВОЗ – это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития Паллиативная помощь по определению ВОЗ – это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития

Цель паллиативной помощи - достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей Цель паллиативной помощи - достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей Каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки

Купирование боли Купирование боли Устранение других симптомов Решение психологических, социальных и духовных проблем

Паллиатив Паллиатив   (от латин. palliatus) дающий временное облегчение болезни, но не излечивающий

Основы современной паллиативной помощи были заложены при создании первого хосписа для онкологических больных в 1967 г. в Лондоне доктором Сесилией Сандерс. Основы современной паллиативной помощи были заложены при создании первого хосписа для онкологических больных в 1967 г. в Лондоне доктором Сесилией Сандерс. Слово хоспис в переводе с латинского языка означает странноприимный дом. Во времена средневековья существовали такие дома при монастырях, предназначенные для помощи заболевшим пилигримам, шедшим на поклонение в Святую Землю

Медицинская сестра, социальный работник, врач, писатель, основатель специальности паллиативная медицина Медицинская сестра, социальный работник, врач, писатель, основатель специальности паллиативная медицина Обладательница титула Кавалерственной Дамы и самого почетного ордена Великобритании

«Ты уникален, потому что ты – это ты, потому что значим последний момент твоей жизни и мы сделаем все, что мы можем, но не только, для того, чтобы твоя смерть была умиротворенной, но и чтобы ты смог жить, пока она не наступила» «Ты уникален, потому что ты – это ты, потому что значим последний момент твоей жизни и мы сделаем все, что мы можем, но не только, для того, чтобы твоя смерть была умиротворенной, но и чтобы ты смог жить, пока она не наступила»

Инкурабельные онкологические больные; Инкурабельные онкологические больные; Пациенты, перенесшие инсульт, а также пребывающие в терминальной стадии хронического заболевания Больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Санкт-Петербург - лидер хосписного движения в России. Санкт-Петербург - лидер хосписного движения в России. Паллиативная помощь обеспечивается различными учреждениями, располагающими суммарно 215 койками. 130 коек в четырех хосписах и 85 коек - в 4-х многопрофильных больницах города. 4,5 млн человек - число коек 5 на 100 тыс. населения, приближается к уровню Европейских стран. (По расчетам экспертов ВОЗ, рекомендуемый норматив числа хосписных коек 25-30 на 300-400 тыс населения) Хоспис на базе Городского центра СПИДа пока единственный в РФ.

Психологические переживания Психологические переживания Связаны с известием о близкой смерти. 5 стадий горя Э. Кюблер-Росс Модель используется при описании реакции на различные негативные события

Наиболее часто встречаются такие высказывания - «Я пока еще неплохо себя чувствую». «Это может случиться, но не со мной» Наиболее часто встречаются такие высказывания - «Я пока еще неплохо себя чувствую». «Это может случиться, но не со мной» Человек отодвигает от себя мысли о неминуемой смерти

Эта стадия наступает, когда не согласиться с приближением смерти становится невозможно. Эта стадия наступает, когда не согласиться с приближением смерти становится невозможно. Гнев может быть обращен на медицинских работников. Могут возникнуть трудности с оказанием помощи, поскольку все чувства замещаются яростью и завистью по отношению к тем, кто здоров.

Человек соглашается с тем, что смерть неизбежна, но пытается «договориться» об ее отсрочке. Человек соглашается с тем, что смерть неизбежна, но пытается «договориться» об ее отсрочке. «Я сделаю все, что угодно, только бы мне увидеть, как мои дети закончат школу».

В этой стадии начинает понимать неотвратимость происходящего. В этой стадии начинает понимать неотвратимость происходящего. Может погрузиться в молчание, отказаться от общения, постоянно плакать. Не следует излишне его тревожить Надо дать ему возможность погрузиться в свое горе.

Финальный этап сопротивления смерти. Финальный этап сопротивления смерти. Человек в этой стадии становится спокойным и умиротворенным, принимая приближение смерти как неизбежный финал.

Различные виды психотерапии Различные виды психотерапии Арттерапия (репродукции картин, музыка) Следует объяснить родственникам больного, что музыка, художественные альбомы, фильмы, являются элементами арттерапии Они могут не только отвлечь от тягостных мыслей, но и могут облегчить страдания, а нередко и уменьшить потребность в болеутоляющих средствах. Эмоциональный и невербальный контакт медицинских работников с больным

Умирающий человек не должен страдать от боли Умирающий человек не должен страдать от боли

Нестероидные противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Легкие наркотические анальгетики Морфин и его аналоги

Кахексия и анорексия являются распространенными симптомами, присущими далеко зашедшим стадиям онкологических заболеваний. Кахексия и анорексия являются распространенными симптомами, присущими далеко зашедшим стадиям онкологических заболеваний. Около 10% пациентов, больных раком, имеет индекс массы тела менее 20.

некупированная тошнота некупированная тошнота механическое сдавление органов брюшной полости опухолью или асцитом влияние цитокинов, в частности фактора некроза опухоли побочное действие лекарств психологические факторы (снижение настроения и тревожность) недостаточное болеутоление

Дексаметазон в дозе 2-4 мг (или адекватная доза другого препарата из этой группы) может способствовать стимуляции аппетита. Побочные эффекты (влияние на углеводный обмен, галлюцинации, иммуносупрессия, задержка жидкости). Дексаметазон в дозе 2-4 мг (или адекватная доза другого препарата из этой группы) может способствовать стимуляции аппетита. Побочные эффекты (влияние на углеводный обмен, галлюцинации, иммуносупрессия, задержка жидкости). В последние годы появились сведения об эффективности использования с целью стимуляции аппетита Омега-3 жирных кислот.

привлекательный вид привлекательный вид обсуждение меню с учетом пожеланий больного часто и понемногу пища должна доставлять удовольствие не надо отказываться от таких «плохих» вещей как шоколад или пирожное с кремом

исключить излишние усилия при жевании исключить излишние усилия при жевании вода и другие напитки (соки, морсы) маленькие тарелки предлагать еду следует при появлении желания, поэтому блюдо должно быть наготове благоприятная и спокойна обстановка небольшая порция алкоголя в качестве аперитива

Встречается у 40 – 70% пациентов на поздних стадиях рака, является одной из серьезных причин снижения их качества жизни Встречается у 40 – 70% пациентов на поздних стадиях рака, является одной из серьезных причин снижения их качества жизни Главные принципы при оказании помощи: выяснение наиболее вероятных причин тошноты и рвоты, выявление устранимых причин в первую очередь, знание механизма действия противорвотных средств, использование парентерального пути введения препаратов при выраженной тошноте и рвоте

распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы побочные эффекты химиотерапии лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта использование наркотических анальгетиков опухолевая интоксикация запоры почечная и печеночная недостаточность психические факторы (повышенная тревожность).

чувство дискомфорта в эпигастральной области чувство дискомфорта в эпигастральной области ухудшение самочувствия связано с приемом пищи, после рвоты наступает облегчение, тошнота носит вариабильный характер. при развитии кишечной непроходимости на фоне опухоли характерно появление рвоты на фоне боли и вздутия живота, задержки стула. констипация, обусловленная применением наркотических анальгетиков, низкой физической активностью терминальных пациентов.

прием химиотерапевтических препаратов прием химиотерапевтических препаратов наркотических анальгетиков эндогенной интоксикацией, в том числе вызванной гиперкальциемией на фоне метастазирования опухоли в кости. У таких больных, как правило, тошнота является постоянным симптомом, а рвота появляется эпизодически. повышение внутричерепного давления на фоне опухоли головного мозга/ метастазы нередко это первый и единственный клинический симптом. обычно появляется в утренние часы, усиливается при поворотах головы, является предвестником рвоты. повышенная тревожность, с ее исчезновением проходит и тошнота

Блокаторы м-холинорецепторов – скополамин, атропин, метацин, платифиллин - тошнота и рвота периферического генеза. Блокаторы м-холинорецепторов – скополамин, атропин, метацин, платифиллин - тошнота и рвота периферического генеза. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов – димедрол, дипразин (пипольфен) тошнота и рвота периферического генеза

Группа блокаторов допаминовых Д2-рецепторова) – метоклопромид (реглан, церукал) угнетают активацию триггерной зоны - тошнота и рвота центрального генеза и периферического генеза Группа блокаторов допаминовых Д2-рецепторова) – метоклопромид (реглан, церукал) угнетают активацию триггерной зоны - тошнота и рвота центрального генеза и периферического генеза производные фенотиазина – аминазин, тиэтилперазин (торекан). Оба препарата воздействуют на триггерную зону, применяются при рвоте центрального генеза. торекан действует не только на хеморецепторы триггерной зоны, но и непосредственно на рвотный центр. Используется как универсальное противорвотное средство

Производные бутерофенона – галоперидол, дроперидол. Рвота центрального генеза. Производные бутерофенона – галоперидол, дроперидол. Рвота центрального генеза. Домперидон (мотилиум). Обладает противорвотным и прокинетическим действием. Не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому используется при тошноте и рвоте периферического генеза. Блокаторы серотониновых 5 НТ3- рецепторов – ондансетрон (эметрон, зофран), гранисетрон (китрил) обладают периферическим и центральным действием. Высоко эффективны при рвоте центрального генеза, развившейся на фоне тяжелой интоксикации и применении химеотерапии.

Кортикостероиды – дексаметазон, преднизолон используются при тошноте и рвоте центрального генеза, развившейся на фоне повышения внутричерепного давления. Кортикостероиды – дексаметазон, преднизолон используются при тошноте и рвоте центрального генеза, развившейся на фоне повышения внутричерепного давления. Бензодиазепины – лоразепам, диазепам (седуксен, реланиум) уменьшают состояние тревожности, что одновременно приводит к устранению тошноты и рвоты. В тех случаях, когда механизм развития тошноты и рвоты не совсем ясен, рекомендуется начинать лечение с назначение антигистаминных препаратов.

Причины развития икоты у онкологических больных: прорастание опухоли в область диафрагмы, стеноз выходного отдела желудка, метастазы в печень, первичная опухоль или метастатическое поражение головного мозга, уремия, раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащей опухолью. Причины развития икоты у онкологических больных: прорастание опухоли в область диафрагмы, стеноз выходного отдела желудка, метастазы в печень, первичная опухоль или метастатическое поражение головного мозга, уремия, раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащей опухолью.

первая помощь при появлении икоты может быть осуществлена и родственниками пациента первая помощь при появлении икоты может быть осуществлена и родственниками пациента заключается в стимуляции глоточных рефлексов. больному дают лед, либо кусочек сухого хлеба или небольшую порцию алкоголя. иногда помогает натуживание с закрытым ртом

при упорной икоте (стеноз выходного отдела желудка) может оказать эффект введение назофарингиального катетера. при упорной икоте (стеноз выходного отдела желудка) может оказать эффект введение назофарингиального катетера. метоклопрамид (церукал, реглан) по 10- 20 мг каждые 6 ч, диазепам по 10 мг 3 – 4 раза в сутки, аминазин по 50 мг внутримышечно 3 -4 раза в сутки. при метастатическом поражении печени кратковременное применение кортикостероидов – дексаметазон 8 мг внутримышечно.

может существенно снизить качество жизни онкологического больного. может существенно снизить качество жизни онкологического больного. основными причинами являются: механическое нарушение пассажа кишечного содержимого из-за обтурации кишки опухолью развитие стеноза вследствие лучевой терапии (язвенно-инфильтративные лучевые ректиты), последствие применения медикаментов (наркотические анальгетики, цитостатики), нарушение диеты и ограничение приема жидкости снижения физической активности

Наркотические анальгетики Наркотические анальгетики НПВС Трициклические антидепрессанты Антихолинергические препараты Лекарства, назначаемые при болезни Паркинсона Нейролептики Транквилизаторы Антациды Противоэпилептические средства Бета-блокаторы Блокаторы медленных кальциевых рецепторов Ингибиторы АПФ Препараты железа Антигистаминные средства Химиотерапевтические препараты Диуретики Обычный черный чай

Лечение запора, если он не вызван причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с коррекции диеты. Лечение запора, если он не вызван причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с коррекции диеты. Рекомендуется увеличение количества растительной клетчатки, кисло-молочные продукты, растительное масло. Эти диетические рекомендации больной и его родственники должны получать одновременно с назначением наркотических анальгетиков. По возможности повышение физической активности, выполнение физические упражнения в постели, либо небольшие прогулки по комнате с помощью родственников Обеспечение безопасного использования туалета

Введение в рацион продуктов, содержащих достаточное количество растительной клетчатки (20 - 30 г в день) Введение в рацион продуктов, содержащих достаточное количество растительной клетчатки (20 - 30 г в день) РКИ показали, что использование в диете чернослива, более эффективно чем слабительных средств с семенами подорожника Изучение потребления дополнительной жидкости не показало существенных различий

пальцевое исследование прямой кишки пальцевое исследование прямой кишки наполнение твердым калом - средства, обладающие смягчающим действием:– глицерин в виде суппозиториев, масляная клизма назначение слабительных для поддержания эффекта (лактулоза, фенолфталеин)

при ректальном исследовании в прямой кишке мягкий кал - бисакодил в свечах при ректальном исследовании в прямой кишке мягкий кал - бисакодил в свечах стимуляция работы кишечника с помощью слабительных стимулирующего действия: сены, гуталакса, либо фенолфталеина

при ректальном исследовании в прямой кишке каловые массы отсутствуют, следует исключить острую кишечную непроходимость. при ректальном исследовании в прямой кишке каловые массы отсутствуют, следует исключить острую кишечную непроходимость. клизмы и свечи не используются пероральный прием солевых слабительных в качестве неотложной меры, направленной на обеспечение пассажа кишечного содержимого при нарастающей механической непроходимости

Сухость во рту часто наблюдается у терминальных пациентов Сухость во рту часто наблюдается у терминальных пациентов Сокращение слюноотделения связано с применением медикаментов (наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, антиконвульсанты, диуретики). Дегидратация Дыхание через рот Повышенная тревожность Поражение полости рта в виде мукозитов при использовании химиотерапии или лучевой терапии

тщательный уход за зубами ( утром и вечером, после приема пищи) полоскание рта (лесной бальзам, либо 0,5% раствор бикарбоната натрия, отвар аптечной ромашки) зубные протезы должны механически обрабатываться после приема пищи уход за слизистой губ ( глицерин, вазелин, периодическое смазывание влажной губкой, гигиеническая губная помада). для поддержания влажности в полости рта рекомендуют пить воду маленькими глотками или периодически сосать кусочки льда для очищения слизистой языка и стимуляции саливации предлагают сосать кусочки ананаса или таблетки аскорбиновой кислоты с целью усиления саливации – жевательная резинка

Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения.

Распространенность пролежней у пациентов, получающих паллиативную помощь, по данным британских специалистов составляет от 15 до 43%. Распространенность пролежней у пациентов, получающих паллиативную помощь, по данным британских специалистов составляет от 15 до 43%. Появлению способствуют: снижение двигательной активности, постельный режим, нарушения иннервации в виде парезов или параличей, нарушение сознания, старческий возраст (более 2/3 случаев наблюдается у пациентов старше 70 лет), сердечно-сосудистые заболевания, дегидратация, нарушения питания.

1 стадия - устойчивая гиперемия, может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления в этой локализации. 1 стадия - устойчивая гиперемия, может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления в этой локализации. Нарушений целостности кожных покровов не наблюдается. В области пяток образование пролежня происходит более незаметно из-за толстого слоя кожи. Признаком начала образования пролежня служит наличие белого пятна.

Повреждение эпидермиса и образование поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины, либо пузыря, который быстро вскрывается. Повреждение эпидермиса и образование поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины, либо пузыря, который быстро вскрывается. Поврежденная поверхность кожи становится источником болезненных ощущений.

Повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожных покровов до мышечного слоя, появляется сине-черные некротические ткани. Повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожных покровов до мышечного слоя, появляется сине-черные некротические ткани.

Распространение процесса разрешения тканей на мышцы, сухожилия и кости. Появление полостей Распространение процесса разрешения тканей на мышцы, сухожилия и кости. Появление полостей

Аккуратно заправленная постель Аккуратно заправленная постель Каждые 2 ч изменения положения в постели По возможности пересаживание в кресло-каталку Аккуратное перестилание (выдергивание белья приводит к развитию мацераций) Подмывание после использования туалета или при смене памперсов Исключить протирание одеколоном или камфорным спиртом, в области костных выступов – детский крем

1 стадия – исключить давление (резиновый круг, круги под пятки) 1 стадия – исключить давление (резиновый круг, круги под пятки) Повязки Tegaderm, защищает кожу, пропускает воздух, может находиться на поверхности кожи до 96 ч.

При признаках повреждения эпидермиса (вторая стадия) использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. При признаках повреждения эпидермиса (вторая стадия) использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных частей в гель, повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процесс грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны Повязка может находиться в области повреждения в течение 5 – 7 дней.

При наличии дефекта гидроколлоидный гель (гранугель). При его нанесении создается влажная среда, способствующая аутолитическим процессам в ране. Используется совместно с гидроколлоидными повязками. При наличии дефекта гидроколлоидный гель (гранугель). При его нанесении создается влажная среда, способствующая аутолитическим процессам в ране. Используется совместно с гидроколлоидными повязками. Гидроколлоидные повязки противопоказаны при инфицированных язвах. Местное использование антибиотиков не эффективно

При развитии некроза тканей (3 стадия) и глубоком поражении тканей (4 стадия) показано использование другого типа повязок, включающих в качестве антимикробного средства серебро (сорбсан силвер, актисорб силвер и др). При развитии некроза тканей (3 стадия) и глубоком поражении тканей (4 стадия) показано использование другого типа повязок, включающих в качестве антимикробного средства серебро (сорбсан силвер, актисорб силвер и др). На этой стадии формирования декубитальных язв присоединяется микробная флора, усиление воспалительного процесса, сопровождается выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющих дополнительные страдания больному.

Повязки с серебром - создание влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление Повязки с серебром - создание влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление стимуляция процессов аутолитического очищения, пролиферация фибробластов, устранение сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта.

Кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (супрасорб А) Кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (супрасорб А)

Атрауман АГ (мазевая повязка с серебром) Атрауман АГ (мазевая повязка с серебром) Гидротюль (гидроактивная мазевая повязка) Абсорбирует экссудат и поддерживает в ране влажную среду, способствуя процессу заживления

слабость слабость измождение сонливость дезориентация отказ от приема воды и пищи затруднения при приеме лекарств перорально плохая концентрация изменения цвета кожных покровов (бледность, акроцианоз) одышка (агональное, хриплое или булькающее дыхание) задержка (либо недержание) мочи и кала холодные конечности

дать возможность высказаться дать возможность высказаться внимательно выслушать ответить на возникшие вопросы, избегая специальных терминов. помочь в планировании самостоятельных действий по оказанию помощи и ухода за умирающим объяснить, куда следует обращаться при наступлении смерти

Э.Линдеманн (1944) описал 5 наиболее типичных признаков реакции горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения. Э.Линдеманн (1944) описал 5 наиболее типичных признаков реакции горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения. Продолжительность нормальной реакции горя очень индивидуальна и может продолжаться от 2-х до 12 мес. (W.R.Woof, Y.H.Carter, 1997).

молодой возраст молодой возраст плохой социальный статус внезапная смерть наличие проблем со здоровьем плохая способность к адаптации к ситуации потеря нескольких близких экономические затруднения предшествующие потери близких стигматизированная смерть (смерть от СПИДа)

1) признать факт потери; 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) обустроить окружение, в котором усопший отсутствует 4) эмоционально выстроить иное отношение к умершему и продолжать жить

К назначению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. К назначению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при развитии депрессии, Антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.

Паллиативная помощь оказывается не только в хосписе Паллиативная помощь оказывается не только в хосписе Сообщать плохие новости и общаться с родственниками больных приходится врача разных специальностей В умении оценить состояние тяжело больного пациента и сделать выбор между медицинской помощью и мерами паллиативного лечения заключается искусство врача

1. Убедительные факты. Паллиативная помощь / под ред. E.Davies and I.Higginson. – Копенгаген, Дания : Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2005. – 32 с. 1. Убедительные факты. Паллиативная помощь / под ред. E.Davies and I.Higginson. – Копенгаген, Дания : Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2005. – 32 с. 2. Избранные лекции по семейной медицине / Под редакцией О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», 2008. – 736 с., ил. 3. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 7180-РХ / Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К. – М., 2008. YTUBE Reflective Discussion Video - Maintaining Hope in Advanced Illness (pallium.ca)