Презентация на тему: АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия Тяжелое нейроэндокринное заболевание,обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста у лиц с закончившимся физиологическим ростом Смертность среди больных акромегалией превышает в 10 раз таковую в контрольной популяции Без лечения около 50% больных умирает в возрасте до 50 лет Своевременное адекватное лечение позволяет сократить частоту смертности в 2-5 раз

Акромегалия - эпидемиология На 1 миллион населения 50-70 случаев заболевания Ежегодно фиксируется 3-4 повторных случая. Ежегодно в ЭНЦ РАМН проходит стационарное обследование 72-85 больных: - 2-е место по частоте встречаемости от всех нозологий - 23% от всех опухолей гипофиза - средний возраст 35-45 лет

Основные этио-патогенетические механизмы хронической избыточной секреции СТГ Первичная избыточная секреция СТГ аденомой гипофиза (95%) СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации: глотка, поджелудочная железа, легкие, яичники, средостение (<2%) Повышенная секреция соматолиберина: - опухоли гипоталамуса - эктопированные соматолиберин-продуцирующие опухоли (карциноид бронхов, ЖКТ, поджелудочной железы, опухоль островков Лангерганса, мелкоклеточный рак легкого)

Механизм образования соматотропином (40-50% аденом)

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии Костная система Диастема Прогнатизм Фронтальный гиперостоз Заболевания височно-нижнечелюстного сустава Остеартриты Дорзальный кифоз

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии Кожа Acantosis nigricans Грубые кожные складки, бородавки Acne, себорея Гирсутизм Профузная потливость, гидраденит

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии Эндокринная система и метаболические нарушения Нарушения менструального цикла Снижение либидо и потенции Лакторея с/без гиперпролактинемии Зоб с/без узлов с/без нарушения функции Нарушение толерантности к глюкозе и диабет Гипертриглицеридемия Гиперкальциурия с уролитиазом Холелитиаз

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии Центральная и периферическая нервная системы Сужение полей зрения Парез черепно-мозговых нервов Синдром карпального канала Проксимальная миопатия Радикулопатия

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии Сердечно-сосудистая система Артериальая гипертензия Кардиомиопатия (гипертрофия левого желудочка, дилятация камер, нарушения сердечного ритма) ИБС Нарушение мозгового кровообращения Система органов дыхания Ночные апноэ (обструктивные и центральные) Рестриктивные заболевания Онкологические заболевания Аденоматозные полипы Рак толстой кишки

Рентгенографические признаки акромегалии Утолщение костей черепа Эндокраниоз Выраженная пневматизация костей лицевого черепа и пирамид височных костей Гипертрофический остеопороз ТМТС>22 мм

Диагностические маркеры акромегалии СТГ базальный или случайный каждые 10 мин в течение 24 ч Tест с тиролиберином и соматолиберином ИРФ-1 связывающий белок-3 Соматолиберин в крови СТГ в крови из нижних кавернозных синусов СТГ в суточной моче СТГ в течение ОГТТ ИРФ-1 (соматомедин С)

Методы лечения акромегалии Хирургический (транскраниальная и транссфеноидальная аденомэктомия) Лучевой (дистанционная гамма-терапия, протонотерапия, гамма-нож) Медикаментозный (аналоги соматостатина, агонисты дофамина, антагонисты рецепторов гормона роста )

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения Состояние зрения Размеры и характер роста аденомы Уровень гормона роста Возраст больного Наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений Желание больного

Критерии ремиссии акромегалии

Критерии ремиссии акромегалии До 2000 года СТГ базальный < 5 нг/мл СТГ на фоне ОГТТ < 2 нг/мл Нормальный уровень ИРФ-1 После 2000 года СТГ базальный < 2,5 нг/мл СТГ на фоне ОГТТ < 1 нг/мл Нормальный уровень ИРФ-1

Результаты транссфеноидальной аденомэктомии при акромегалии

Условия успешной операции Размеры аденомы микроаденома макроаденома без экстраселлярного распространения Квалификация нейрохирурга — опыт не менее 200 операций с применением эндоскопическогo контроля, нейронавигации, интраоперационный гормональный контроль Отсутствие морфологических признаков «агрессии» опухоли (атипия клеток, множество митозов) Отсутствие признаков инвазии (инфильтрация или перфорация диафрагмы турецкого седла, твёрдой мозговой оболочки, кливуса, кавернозных синусов)

Эффективность лучевой терапии

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Гамма-терапия В настоящее время не применяется в качестве первичного метода лечения. Показана как дополнительная терапия после удаления «агрессивных» опухолей гипофиза (инвазивных, при неблагоприятной гистологической картине) с целью предупреждения продолженного роста аденомы или ее рецидива. Необходима комбинация с медикаментозным лечением ввиду отсроченности эффекта.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Протонотерапия Эффективна как первичный метод лечения при наличии эндоселлярной аденомы с умеренной функциональной активностью (СТГ не более 20 нг/мл) Необходима комбинация с медикаментозным лечением ввиду отсроченности эффекта Главное осложнение - гипопитуитаризм Возможно назначение в качестве дополнительной терапии к хирургическому лечению

Акромегалия Эффективность различных методов лечения (на основании анализа обследования и лечения в ЭНЦ РАМН 300 больных за 14-летний период)

Стереотактическая радиохирургия (гамма-нож) Облучение с помощью однократной высокой дозы ионизирующего излучения узким фокусирующим пучком Полная ремиссия заболевания - у 54% лиц через 6 лет Уменьшение размера аденомы - у 58% лиц через 2 года Частота гипопитуитаризма - не более 7%

Медикаментозное лечение акромегалии

Эффективность каберголина

Агонисты дофамина В большинстве случаев как дополнительная терапия к хирургическому лечению и/или лучевой терапии. В качестве монотерапии – при «мягкой» акромегалии, сопутствующей гиперпродукции пролактина , наличии абсолютных противопоказаний, либо категорическом отказе от хирургического лечения.

Аналоги соматостатина Ланреотид (Соматулин) -пролонгированная форма - 30 мг в/м х 1 раз в 10-14 дней (Ипсен)

Соматулин (ланреотид)

Микросферы

Результаты (СТГ и ИФР-1) Результаты (СТГ и ИФР-1)

Результаты терапии аналогами соматостатина* Стойкая ремиссия заболевания -70 -78% больных Уменьшение размера аденомы - 20-50% больных Степень уменьшения - до 45% от исходного объема аденомы *Результаты лечения 526 больных в различных центрах мира

Эффективность пролонгированных аналогов соматостатина в лечении акромегалии

Динамика клинических симптомов акромегалии на фоне лечения Соматулином

Динамика размеров аденомы гипофиза До лечения Через 6мес. терапии Cоматулином

Оценка безопасности препарата (частота побочных эффектов)

Динамика выраженности клинических симптомов на фоне терапии Сандостатином ЛАР

Контроль уровня СТГ на фоне терапии Сандостатином ЛАР Определение СТГ на фоне ОГТТ проведено у 19 из 27 пациентов

Контроль уровня ИРФ-1 на фоне терапии Сандостатином ЛАР

Показания к применению аналогов соматостатина Первичный метод лечения при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения. Дополнительная терапия к хирургическому лечению и лучевой терапии. Предоперационная подготовка.

Пегвисомант Генноинженерный, 8-ми аминокислотный аналог гормона роста с 9-ю мутациями Высокоселективный лиганд для рецепторов гормона роста без перекрестной реакции с другими рецепторами Антагонист рецепторов гормона роста Дозы - 10-40 мг подкожно ежедневно

Пегвисомант Эффекты Нормализует уровень ИРФ-1 в 97% случаев Коррегирует нарушения метаболизма Ликвидирует гиперинсулинемию Восстанавливает уровень лептина и состав тела Нормализует показатели костного ремоделирования Восстанавливает показатели липидного обмена

Пегвисомант Место в медикаментозном лечении акромегалии

Перспективы медикаментозной терапии Совершенствование форм аналогов соматостатина: Соматулин 60 мг в/м с частотой инъекций 1 раз в 21-45 дней Соматулин - аутожель в концентрации 60, 90 и 120 мг, подкожно 1 раз в 28-56 дней со снижением в 4 раза частоты побочных эффектов

Соматулин Аутожель

Перспективы медикаментозной терапии Повышение эффективности препаратов - аналогов соматостина SOM 230-обладает высокой связывающей способностью со всеми подтипами соматоститиновых рецепторов, кроме sst4 BIM 23244-имеет 30-ти кратную степень повышения связывания с sst5 Молекулы- «химеры»-BIM23A387,ВIМ23А758,ВIM23A760-содержат аналог соматостатина и агонист дофамина