Презентация на тему: АБОРТ

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ТЕМА: «Аборт и его осложнения»

План лекции Актуальность темы Классификация и этапы инфекционного процесса; Неосложненный инфицированный аборт; Осложненный инфицированный аборт; Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ); Анаэробный сепсис (при криминальных абортах) Клиника и дифференциальная диагностика Оказание медицинской помощи на различных этапах оказания медицинской помощи Выводы

Статистика абортов в мире Ежегодно в мире производится 50 млн. абортов и при этом погибает от аборта около 200 000 женщин. Данные результатов работы группы экспертов ВОЗ, проанализировавших статистические данные об абортах в 57 странах мира. Только в 1995 году в этих странах было произведено 26 млн. легальных и 20 млн. нелегальных абортов. Средняя распространенность абортов составила 35 на 1000 женщин 15-44 лет. В тоже время, если для Вьетнама этот показатель составляет 83 на 1000 женщин фертильного возраста, то для Бельгии или Нидерландов – только 7 на 1000. В странах Восточной Европы этот показатель существенно выше (90 на 1000), чем в странах Западной Европы (11 на 1000).

Статистика абортов в РФ

Статистика абортов в Красноярском крае

КЛАССИФИКАЦИЯ: неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт; осложненный инфицированный аборт; септический аборт (септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок, перитонит, анаэробный сепсис).

Этапы инфекционного процесса: I этап – неосложненный инфицированный аборт: ограничение инфицированного плодного яйца и децидуальной оболочки полостью матки; II этап – осложненный инфицированный аборт: выход инфекции за пределы матки, маточных вен, труб, яичников, параметральной клетчатки, тазовой брюшины; III этап – сепсис: инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной.

Осложнения инфекционного процесса: инфекционно-токсический шок с развитием почечной (ОПН); сердечно-легочной недостаточности, развитием ДВС- синдрома.

Неосложненный инфицированный аборт

А. Основные клинические симптомы: повышение температуры до 37,5оС и выше; однократный озноб (может отсутствовать); головные боли (незначительная или может отсутствовать); бледность кожных покровов;

Б. Диагностические мероприятия: тщательный сбор анамнеза (возможны указания на вмешательство с целью прерывания беременности, свершившийся в домашних условиях выкидыш); контроль пульса, АД и ЧДД; термометрия; оценка состояния периферического кровообращения;

определение размеров матки (срока беременности); определение размеров матки (срока беременности); УЗИ матки и внутренних гениталий.

В. Лабораторные данные: почасовой диурез – достаточный; АД - в пределах нормы; Тахикардия – соответствует температуре; Одышка – нет;

Пример правильного формулирования диагноза: Беременность 15-16 недель. Неполный внебольничный инфицированный аборт.

Г. Тактические мероприятия: На этапе ФАП, УБ информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и согласование тактики предстоящей транспортировки; оказание неотложной помощи.

На этапе ЦРБ, ЦГБ На этапе ЦРБ, ЦГБ хирургический метод: при угрожающем жизни кровотечении превышающем 400 – 600 мл и продолжающемся; отсрочен на 8 – 12 – 24 часа (после стабилизации температуры и общего состояния); бережное опорожнение матки под адекватным в\в обезболиванием; одновременное в\в введение утеротоников – продолжать 1,5 – 2 часа после операции;

При: При: больших сроках беременности (> 15 – 16 нед.); наличии плода в матке; невозможности одномоментного опорожнения;

Выписка из стационара не ранее 10-12 суток, после нормализации клинико-лабораторных показателей. Выписка из стационара не ранее 10-12 суток, после нормализации клинико-лабораторных показателей.

Осложненный инфицированный аборт

Осложнения инфицированного аборта: метроэндометрит; сальпингоофорит; параметрит; диффузный перитонит; инфекционно-токсический шок; сепсис.

А. Основные клинические симптомы: состояние тяжелое с выраженным интоксикационным синдромом; повышение температуры выше 38оС; ознобы с повышением температуры до 40оС, потливость; резкая слабость; пульс более 100 ударов в минуту;

ЧДД 22-25 в мин.; ЧДД 22-25 в мин.; головные боли; заторможенность или возбуждение; мышечные боли; тошнота, рвота; боли внизу живота; срок беременности чаще более 14 недель;

Основные причины инфицированного аборта: самолечение; криминальные вмешательства (или косвенные свидетельства).

Б. Диагностические мероприятия: тщательный сбор анамнеза; оценка общего состояния; контроль пульса, АД, ЧДД; оценка состояния кожных покровов, наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностях;

оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); термометрия; контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения);

В. Клинико-лабораторные данные: В крови – снижение Hb; L – 12 -18×109; ЛИИ – достигает 6; повышение СОЭ; токсические изменения в крови; сдвиг формулы влево; умеренная лимфопения; выраженная гипопротеинемия; АД - в пределах нормы или несколько повышенное;

Тахикардия – соответствует температуре; Тахикардия – соответствует температуре; Одышка – умеренная; почасовой диурез–сниженный; в моче: белок, повышенные лейкоциты, гиалиновые цилиндры; Матка – увеличенная, мягкая, болезненная, не сокращается при пальпации; Придатки увеличены, отечны, болезненны, движения за шейку болезненны, иногда выбухание или нависание сводов; Выделение из половых путей обильные: гнойно-кровянистые, гноевидные, гнилостные с ихорозным запахом.

Пример правильного формулирования диагноза: Беременность 20-21 неделя, поздний неполный инфицированный осложненный аборт, метроэндометрит.

В. Тактические мероприятия: На этапе ФАП, УБ информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и вызов специалистов на себя (при отсутствии возможности выезда на место – согласование тактики предстоящей транспортировки); оказание неотложной помощи.

Лечебные мероприятия: до приезда специалистов: пипольфен 2 мл в/в; супрастин 2 мл в/в; тавегил 2 мл в/в; при низком давлении, тенденции к гипотонии, выраженной тахикардии: преднизолон 90-120 мг в/в;

установка катетера в периферическую вену и инфузионная терапия: установка катетера в периферическую вену и инфузионная терапия: полиглюкин 400 мл в/в; раствор Рингера 400 мл в/в; изотонический раствор хлористого натрия 400 мл в/в; с приездом специалистов решается вопрос о дальнейшей тактике ведения.

информирование специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки);

информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; обеспечение адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и возможности немедленного развертывания операционной; оказание неотложной помощи.

Лечебные мероприятия: Хирургический метод - удаление инфицированного плодного яйца или его остатков в ранние сроки и щадящем объеме: при наличии условий одномоментного опорожнения матки через 6–8 (макс. ч\з 10 часов); не дожидаясь нормализации температуры и состояния, только под адекватным в\в обезболиванием;

Интенсивная а\бактериальная терапия: Интенсивная а\бактериальная терапия: два а\биотика широкого спектра действия в больших дозировках, предпочтительнее в/в (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов);

Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции белковыми препаратами, низко- и высокомолекулярными декстранами, кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям); Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции белковыми препаратами, низко- и высокомолекулярными декстранами, кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям); Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды;

Предоперационная подготовка максимум 4-6 часов: Предоперационная подготовка максимум 4-6 часов: уточнить диагноз; обследовать больную; консультации специалистов; провести консилиум; оценить динамику проводимой терапии; согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).

Эмпирическая антибактериальная терапия осложненного инфицированного аборта (Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).

Показания к экстренной гистерэктомии с трубами

подозрение на перфорацию матки; подозрение на перфорацию матки; наличие гноя или крови в пунктате; наличие гнойного процесса в придатках матки (тубоовариальные абсцессы, пиосальпинксы, пиооварумы); нарастание признаков раздражения брюшины;

внутриматочные криминальные вмешательства (мыльные, спиртовые и прочие р-ры, приводящие к некрозу матки); внутриматочные криминальные вмешательства (мыльные, спиртовые и прочие р-ры, приводящие к некрозу матки); появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии; появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии; развитии ИТШ, вызванного анаэробной инфекцией; появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии. прогрессирующее ухудшение гемостазиограммы (падение уровня фибриногена, тромбоцитов, нарушение времени свертывания крови).

Выписка из стационара после: клинического выздоровления; после проведенного комплексного интенсивного лечения с использованием современных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гипербалическая оксигенация, гемодиализ); при нормализации клинико-лабораторных показателей.

Анаэробный сепсис - Патологический процесс вызывается анаэробными клостридиями; Характеризуется: отсутствием воспалительной реакции; прогрессирующим развитием отека; газообразованием; некрозом тканей; тяжелой интоксикацией.

Формы анаэробного сепсиса: Эмфизематозная (возбудитель Cl. perfringens) - преобладание в тканях газообразования над отеком; Отечная (возбудитель Cl. oedematiens) - резкий токсикоз, преобладание отека тканей над газообразованием;

Флегмонозная - нагноение и быстрое распространение, отек и эмфизема выражены слабее; Флегмонозная - нагноение и быстрое распространение, отек и эмфизема выражены слабее; Тканерасплавляющая - бурное и тяжелое течение, выраженное поражение тканей.

А. Основные клинические симптомы: неоднократные ознобы с подъемом температуры тела до 40-41оС; сильные мышечные боли и парестезии; неуклонное снижение АД при отсутствии значительной кровопотери; тахикардия 120-140 уд. в мин.; вялость, сонливость, заторможенность либо возбуждение, галлюцинации, бред; одышка 30-36 в мин.; запах ацетона изо рта;

триада Нюренберга: триада Нюренберга: бронзовая окраска кожи; темный цвет мочи; темно-коричневый цвет плазмы крови; запах ацетона изо рта; олигурия (менее 20 мл в час); лейкоцитоз до 20-40 х 109/л, лимфопения, появление юных нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов; ЛИИ 8-10; гипербилирубинемия, гипопротеинемия (до 40-45 г\л); матка увеличенная в размерах, размягчена, болезненна .

Заболевание проявляется: Сначала: общим недомоганием; познабливанием; повышением температуры до 39-39 ºС; умеренными болями в нижних отделах живота; кровянистыми выделениями; отхождением частей плодного яйца.

Далее состояние стремительно ухудшается. Появляются: Далее состояние стремительно ухудшается. Появляются: бледность кожи, а затем ее желтушность с бронзовым оттенком; эктеричность склер; акроцианоз; Тоны сердца глухие, тахикардия достигает 120 уд.\мин., одышка – 26-30 уд.\мин. появление тошноты и рвоты;

Снижается диурез, моча приобретает темный цвет; Снижается диурез, моча приобретает темный цвет; При локализации гнойного очага в матке без вовлечения брюшинного покрова живот не напряжен, мягкий, умеренно болезненный над лоном и в области пупартовых связок. Перитониальные симптомы отсутствуют;

В течение послеабортного клостридиального метроэндометрита при достаточно большой концентрации возбудителя в матке и одномоментном поступлении его в кровь сразу может развиться септический шок. В течение послеабортного клостридиального метроэндометрита при достаточно большой концентрации возбудителя в матке и одномоментном поступлении его в кровь сразу может развиться септический шок.

Тактические мероприятия: На этапе ЦРБ, ЦГБ информирование главного врача акушера-гинеколога ГУЗа края о больной и вызов специалистов на себя (при необходимости); информирование специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки);

информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; обеспечение адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и немедленного развертывания операционной; оказание неотложной помощи.

Лечебные мероприятия: Предоперационная подготовка максимально короткая уточнить диагноз; обследовать больную; консультации специалистов; провести консилиум; оценить динамику проводимой терапии; согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).

Хирургический метод – гистероэктомия с трубами и инфицированным плодным яйцом или его остатками; не дожидаясь нормализации температуры и общего состояния; Хирургический метод – гистероэктомия с трубами и инфицированным плодным яйцом или его остатками; не дожидаясь нормализации температуры и общего состояния; Обязательно адекватное дренирование через кольпотомическое отверстие, введение через контрапертурные отверстия дополнительных дренажей и трубок для проведение перфузии и перитониального диализа;

Интенсивная а\бактериальная терапия: Интенсивная а\бактериальная терапия: два антибиотика широкого спектра действия в больших дозировках (сочетание полусинтетических

Эффективные антибиотики для лечения анаэробных инфекций: Эффективные антибиотики для лечения анаэробных инфекций:

Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции: Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции: белковыми препаратами; низко- и высокомолекулярными декстранами; кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям); широкое применение озонированных растворов (местно – в брюшную полость и в\в с физ. раствором)– аэрация брюшной полости озонированными растворами губительно действует на анаэробные возбудители;

Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ)

А. Основные клинические симптомы: Гипертермия выше 38оС, озноб после хирургического вмешательства, аборта, менструации; Эритродермия ( диффузная) или подошвенная, переходящая в десквамацию эпителия на конечностях; Поражение слизистых оболочек: конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделение из влагалища;

Артериальная гипотония: систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст. ортостатический коллапс и нарушение сознания; Артериальная гипотония: систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст. ортостатический коллапс и нарушение сознания; Синдром полиорганной недостаточности: желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея; ЦНС: нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики;

почки: олигурия, протеинурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза; почки: олигурия, протеинурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза; печень: увеличение билирубина в крови в 1 1/2 раза и более, увеличение активности АЛТ и АСТ более чем в 2 раза; кровь: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения; легкие: тахопноэ, респираторный дистресс-синдром (интерстициальный отек легких); сердечно-сосудистая система: гипер- и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда.

Особенностях акушерско-гинекологического сепсиса: наличие множественных или единичных очагов инфекции (главный матка); быстрое развитие инфекционно-токсического шока; смешанный характер инфекции (грамположиельные, грамотрицательные и анаэробные возбудители); быстрое включение механизмов эндогенной транслокациитоксинов и микроорганизмов.

Клиническое течение ИТШ

Б. Тактические мероприятия: оценка общего состояния, фазы ИТШ; полное клинико-лабораторное, функциональное и лабораторное обследование больной в экстренном порядке; в течение 1-2 часов информация специалистов РКЦ (в течение 12-24 часов главных специалистов ГУЗа администрации края) для согласования тактики ведения больного;

при необходимости вызов специалистов РКЦ и ККБ №1 на себя для оказания консультативной или оперативной помощи; при необходимости вызов специалистов РКЦ и ККБ №1 на себя для оказания консультативной или оперативной помощи; при поступлении больной должен быть проведен консилиум в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, терапевта, невропатолога, главного врача ЦРБ или его заместителя по лечебной работе для уточнения диагноза, определения тактики ведения, объема необходимых лечебно-диагностических и организационных мероприятий, времени и характера оперативного вмешательства;

обязательный ежедневный мониторинг состояния больной специалистами РКЦ в до- и послеоперационном периоде до момента полной стабилизации состояния либо перевода больной для лечения в РКЦ или ККБ №1. обязательный ежедневный мониторинг состояния больной специалистами РКЦ в до- и послеоперационном периоде до момента полной стабилизации состояния либо перевода больной для лечения в РКЦ или ККБ №1.

В. Диагностические мероприятия: сбор полного анамнеза; выявление всех возможных очагов инфекции; бактериологическое исследование крови, выделений из влагалища и др.; клиническое исследование крови и мочи; биохимическое исследование крови; проведение пробы по Ли-Уайту;

оценка состояния сердечно-сосудистой системы, легких, почек; оценка состояния сердечно-сосудистой системы, легких, почек; ЭКГ, рентгенография, УЗИ; консультативная помощь смежных специалистов: терапевт, хирург, уролог, нефролог, кардиолог, невропатолог, окулист, отоларинголог и др.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока (Rone R.)

Г. Лечебные мероприятия: Последовательность проведения реанимационных мероприятий определяется по формуле VIP-PhS, где: V – вентиляция (ИВЛ смесью 50% кислорода и воздуха с положительным давлением в конце выхода 5 см вод. ст.); I - инфузионная терапия (соотношение коллоидов и кристаллоидов 2,5:1 в темпе 5-20 мл/мин. в режиме управляемой гемодилюции (Ht - не ниже 0,25 л/л, Нв - не ниже 70 г/л, КОС - не ниже 15 мм рт. ст.);

Р - поддержание сердечного выброса и артериального давления; Р - поддержание сердечного выброса и артериального давления; Ph - фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики); S - специфическая терапия (удаление очага инфекции).

Критерии оптимальности инфузионной терапии: АД сист. - не ниже 100 мм рт. ст. САД - не ниже 80 мм рт. ст. ЦВД - не ниже 8-12 см вод. ст. Диурез - не менее 40 мл/час.

Ph: Ph: дигоксин 0,025% - 1,0; коргликон 0,06% - 0,5-1,0; строфантин 0,5% - 0,25-0,5; цефонид 0,02% - 1,0; преднизолон - 30 мг/кг массы в/в в растворе гидрокортизон - разовая доза от 25-50 до 300 мг (суточная - до 3-4 г); дофамин - от 1 до 5 мг/кг/мин.; антибиотики широкого спектра действия : препараты метронидазола - метраджил, трихопол;

S - ранее полное удаление септического очага и дренирование его. Инструментальное опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуум-аспиратора сразу же при поступлении больной в стационар только в случаях, если заболевание обусловлено инфицированным абортом. S - ранее полное удаление септического очага и дренирование его. Инструментальное опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуум-аспиратора сразу же при поступлении больной в стационар только в случаях, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

Показания к экстирпации матки с трубами

отсутствие эффекта от кюретажа и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 часов; отсутствие эффекта от кюретажа и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 часов; скудный соскоб, наличие гноя в матке; интенсивное маточное кровотечение; гнойное образование в области придатков матки; большие размеры матки, при которых выскабливание невозможно и опасно; перфорация или подозрение на перфорацию матки; обнаружение инородного тела в брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У СЕПТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

только нижнесрединная лапоротомия; только нижнесрединная лапоротомия; тщательная ревизия органов малого таза, забрюшинного пространства и верхних этажей брюшной полости (м.б. межпетельные абсцессы, анкреанекроз и т.д.); грубая ошибка разрез матки и удаление плода,

оптимальна техника удаление матки «блоком»; оптимальна техника удаление матки «блоком»; фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными на ребра матки; тщательный гемостаз (нередко операция в фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома); отсутствие капиллярного кровотечения во время операции – плохой прогностический признак (спазм и тромбоз периферических сосудов), высокий потенциальный риск отдаленных внутренних кровотечений и релапоротомии. культя влагалища должна быть открытой, обязательной широкое дренирование.

Эмпирическая противомикробная терапия сепсиса (Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).

ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК / РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВА, В.Г. БРЕУСЕНКО. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008 2. АЙЛАМАЗЯН Э.К. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК СПБ.: СПЕЦЛИТ, 2008 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА, И.Б. МАНУХИНА, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 2. ХИРШ Х. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. АТЛАС: ПЕР. С АНГ./ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 3. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД. РЕД. В.Е. РАДЗИНСКОГО М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 4. БАГГИШ М., КАРАМ М.М. АТЛАС АНАТОМИИ ТАЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ/ ПОД РЕД. Л.В. АДАМЯНА. - М.: ЛОГОСФЕРА, 2009 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ / ПОД РЕД. Л.А. ПУТЫРСКОГО, Ю.Л. ПУТЫРСКОГО. - М.: МЕД. ИНФОРМ. АГЕНТСТВО, 2008 6. КАУФМАН Р., ФАРО С., БРАУН Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА . - М.: БИНОМ, 2009 7. ЕГОРОВА А.Т., КОРЖОВА И.Н., ШЕВНИНА И.В. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. - КРАСНОЯРСК: ИПЦ «ВЕРСО», 2009 8. ПРАКТИЧЕСКАЯ МАММОЛОГИЯ / ПОД РЕД. М.И. ДАВЫДОВА, В.П. ЛЕТЯГИНА. - М.: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2007 ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ 1. ИБС КРАСГМУ 2. БД МЕДАРТ 3. БД МЕДИЦИНА 4. БД EBSCO