Презентация на тему: Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТЮ.С.Александрович СПбГПМА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТСахарный диабет – хроническое полиэтиологичное заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в течение дня, а также глубокими нарушениями углеводного, жирового, белкового и минерального обменов.

Типы СД1. Инсулин-зависимый сахарный диабет (тип I) - из-за аутоиммунного разрушения панкреатических клеток, вырабатывающих инсулин возникает хроническая инсулиновая недостаточность. Для контроля гликемии, предотвращения (ДКА) и поддержание жизни таким пациентам необходимо введение инсулина.2. Инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II). У пациентов данной группы функция -клеток поджелудочной железы полностью или частично сохранена, в связи с чем при стрессовых ситуациях количество эндогенного инсулина, который вырабатывается у них недостаточно для предотвращения ДКА. В данном случае для лечения гипергликемии необходимо введение экзогенного инсулина.3. Диагноз вторичного сахарного диабета ставят тогда, когда гипергликемия развивается на фоне других заболеваний (панкреатита, панкренекроза, воздействия лекарственных и токсических средств и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ(ВОЗ, 1999). Инсулинозависимый сахарный диабет(сахарный диабет I типа) Инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) Другие типы сахарного диабета. Диабет беременных 

КЛИНИКА«БОЛЬШИЕ»СИМПТОМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА:ГИПЕРГЛИКЕМИЯПОЛИДИПСИЯПОЛИФАГИЯПОЛИУРИЯ

КЛИНИКА

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ(Американская диабетологическая ассоциация, 2004 ) Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/лКлинические проявления сахарного диабета, уровень глюкозы в плазме крови при случайном исследовании в течение суток ≥ 11,1 ммоль/лУровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после приема глюкозы (75 г.) ≥ 11,1 ммоль/л

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ(Американская диабетологическая ассоциация, 2004 )Нарушение толерантности к глюкозеКонцентрация глюкозы плазмы крови натощак = 6,1-7,0 ммоль/л – нарушение гликемииКонцентрация глюкозы плазмы крови после перорального теста с нагрузкой глюкозой (75 г.) = 7,8-11,1 ммоль/л

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫАКАРБОЗА (глюкобай)Производные бигуанидов (метформин или сиофор)Препараты сульфонилмочевины (толбутамид, манинил, диабетон)Синситайзеры инсулина (розиглитазон, пиоглитазон)

ИНСУЛИН23 января 1922 ПЕРВОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИНСУЛИНА в КЛИНИКЕ(Ф. БАНТИНГ, Ч. БЕСТ, Д. Маклеод)

Классификация препаратов инсулинаПо происхождению животный человеческий (рекомбинантный) – HMПо степени очистки стандартныевысокоочищенные монокомпонентные - MC

Классификация препаратов инсулинаПо длительности действия ультракороткого действия короткого действия промежуточного действия длительного действия

ИНСУЛИНкороткого действия

ИНСУЛИНкороткого действия АКТРАПИД ХУМУЛИН-рапид НОВОЛИН-рапид ВЕЛОСУЛИН» ИЛЕТИН - IR

ПРИЧИНЫ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ИТ, У БОЛЬНЫХ СД 1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ2. НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА3. ЛАКТАТ-АЦИДОЗ4. АЦИДОЗ ЦНС КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ5. ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ6. ГИПОНАТРИЕМИЯ (НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ)7. ДВС8. ГИПОФОСФАТЕМИЯ9. ГИПОГЛИКЕМИЯ10. УРЕМИЯ-ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ11. ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА12. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗДиабетический кетоацидоз – клинико-биохимический синдром, проявляющийся высокой гипергликемией (> 14 ммоль/л), гиперкетонемией, системным ацидозом, резко выраженными нарушениями водного и электролитного обменов.

Энергетический обмен и кетогенез

Патогенез диабетического кетоацидоза

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗЭТИОЛОГИЯМанифестация СД I типа в виде ДКАПрекращение инсулинотерапии при наличии СД I типаНарушение режима введения инсулинаСтресс, инфекция, хирургические вмешательства, острые соматические заболевания

КЛИНИКА ДКАСимптомы дегидратацииСимптомы метаболического ацидозаСиндром недостаточности кровообращенияЖелудочно-кишечный синдромГипергликемияГиперкетонемия, кетонурия

Стадии ДКА

Классификация ДКА (принятая в зарубежной практике)

Диагностические критерии ДКАКонцентрация глюкозы в крови 20 ммоль/л и выше.рН крови ниже, чем 7.30, при тяжелом диабетическом кетоацидозе pH меньше 7,0.Концентрация бикарбоната (НСОЗ) менее 15 ммоль/л. повышение анионного промежутка,положительные кетоны сыворотки в разведении 1:2 и больше при реакции с нитропруссидом.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДКАРегидратация, нормализация ОЦККоррекция электролитных нарушенийКоррекция метаболического ацидозаКоррекция гипергликемии

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДКА ОБЪЕМ ЖИДКОСТИ на СУТКИ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ приДКАФизиологическая потребность в жидкости = 100 – (3 x n), где n – число летФизиологическая потребность взрослого человека = 2200-2500 мл/суткиДефицит жидкости рассчитывается в зависимости от степени дегидратации

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ приДКА

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ приДКАПатологические потери определяются в зависимости от наличия рвоты, осмотического диуреза, одышки и т.д.

Основные принципы инфузионной терапии Дефицит жидкости замещается постепенно в течение 24 часов: В первые 5 часов вводится 60% дефицита: 20% в первый час и 10%/час в течение от 2 до 5 часовВ течение последующих 19 часов вводятся оставшиеся 40%.

Основные принципы инфузионной терапии Стартовый раствор:Концентрация Na+ < 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,9%Концентрация Na+ > 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,45%

Основные принципы инфузионной терапииПри снижении концентрации глюкозы крови до 12-15 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии 0,1 ЕД/кг/час) показано назначение 5-10% растворов глюкозы под контролем уровня глюкозы крови каждый час!

Основные принципы инфузионной терапии

Основные принципы инфузионной терапии Если концентрация К+ в плазме крови < 5 ммоль/л необходимо проведение корригирующей терапии:20-30 ммоль К+ (20-30 мл 7,5% KCL) на каждый литр жидкости.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗАПроведение адекватной инфузионной терапииПостоянное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидозаЕДИНСТВЕННЫМ показанием для назначения Solutio Natrii bicarbonatis является ацидоз при рН < 7,0

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗАЕсли рН < 7,0, то показано введениеSolutio Natrii bicarbonatisДоза Solutio Natrii bicarbonatis (ммоль) =(BE x 0,3 x масса тела) / 2 NB! 1 ммоль = 1 мл Solutio Natrii bicarbonatis 8,4%Если рН > 7,2 то введение Solutio Natrii bicarbonatis не показано!

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИПри наличии кетоацидоза инсулинотерапия показана во всех случаях, независимо от уровня гликемииПоказано применение инсулинов только короткого действия (актрапид HM, хоморап, хумулин R)Оптимальным способом введения инсулина является постоянная инфузия при помощи перфузоров

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИСкорость введения инсулина составляет 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза независимо от уровня гликемииСкорость снижения уровня гликемии не должна превышать 5 ммоль/час!

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИПри снижении концентрации глюкозы более 5 ммоль/час показано уменьшение дозы инсулинаПри снижении уровня гликемии до 4 ммоль/л необходимо уменьшить дозу инсулина в ДВА раза!Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД I типа составляет 8-10 ммоль/л

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯАнтиоксидантная терапия(витамин B12)Промывание желудкаОчистительная клизмаОбильное щелочное питье

Мониторинг эффективности терапииКонтроль уровня гликемии каждый часКонтроль концентрации электролитов каждые 4-6 часовКонтроль уровня кетонурии каждые 6-12 часовПостоянный мониторинг витальных функцийОценка неврологического статуса пациента каждые 1-2 часа

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯНЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМАОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ:Резко выраженная гипергликемияГиперосмолярность плазмы кровиРезко выраженная дегидратацияХарактерно только для СД II типа

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯНЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМАЭТИОЛОГИЯ:Разрегулированный СД II типаНедиагносцированный диабет II типаПредрасполагающие факторы:ИнфекцииСопутствующая соматическая патологияПрием тиазидовых диуретиков

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ

ДИАГНОСТИКАГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ Наличие сахарного диабета II типаВысокий уровень гипергликемииГиперосмолярность плазмы крови > 320 мосм/кгВыраженная дегидратация

ГОК и ДКА

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫРегидратация, нормализация ОЦККоррекция водно-электролитных нарушенийКоррекция гипергликемииТерапия сопутствующей соматической патологии (инфаркт миокарда, панкреатит, сепсис)

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ при ГОКОбщий дефицит свободной воды (л) =[(Осмоляльность плазмы ─ 295) / 295] x 0,6 x массу телаДефицит жидкости устраняется постепенно – половина объема вводится в первые 12 часов, полностью дефицит жидкости ликвидируется через 24-36 часов

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ при ГОКСтартовый раствор для инфузии – Solutio Natrii chloridi 0,45-0,9%При снижении уровня глюкозы в плазме до 14-16 ммоль/л начинают инфузию 5 или 10% растворов глюкозы на фоне постоянной инфузии физиологического раствора

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОКПрименяется только инсулин короткого действия (актрапид и др.)Инсулинотерапию начинают только после ликвидации выраженных нарушений водного обменаСтартовая доза инсулина = 10-20 ЕД, в/в, струйно, в дальнейшем инсулин вводят со скоростью 0,1 ЕД/кг/час (5-6 ЕД/час)Постоянный контроль уровня гликемии

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОКПри снижении концентрации глюкозы крови до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают введение 10% раствора глюкозы в/в капельно на физиологическом растворе 250-300 мл/часПри улучшении состояния пациента (может самостоятельно пить и есть) переходят на подкожное введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Доза инсулина = 6-8 ЕД/введение.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОКЕсли через 2-3 часа после начала терапии концентрация глюкозы не снижается и остается на прежнем уровне, дозу инсулина увеличивают в два раза; в/в струйно вводится 20-40 ЕД, а затем продолжают инфузию инсулина со скоростью 10 ЕД/час. При снижении концентрации глюкозы доза инсулина = 5 ЕД/час, а при концентрации глюкозы = 14-16 ммоль/л доза инсулина должна составлять 2 ЕД/час.

Коррекция электролитных нарушенийКоррекция концентрации Na+ - введение физиологического раствора NaCLКоррекция концентрации К+ - введение растворов калия начинают одновременно с инсулинотерапией.Оптимальный уровень К+ в плазме крови = 4-5 ммоль/лВсе препараты калия вводятся только внутривенно капельно!

Коррекция дефицита калия

ГЕПАРИНОТЕРАПИЯЦель терапии: улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома. Доза гепарина = 2000 – 5000 ЕД / 2 раза/24 часа

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИОтек головного мозгаГипогликемия

ЛАКТАТ-АЦИДОЗОсновные признаки:Повышение концентрации лактата в плазме кровиСистемный метаболический ацидоз

ЛАКТАТ-АЦИДОЗЭтиология:Шок различного генезаОтравление угарным газомПочечная и печеночная недостаточностьОтравление бигуанидамиОтравление салицлатамиСахарный диабет

Патогенез лактат-ацидоза при СД

КЛИНИКА ЛАКТАТ-АЦИДОЗАЛактацидемическая кома обычно развивается в течение нескольких часов.В прекоматозном периоде больного беспокоят мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Потере сознания иногда предшествуют возбуждение, бред.Дегидратация не характерна или выражена незначительно.Дыхание типа Куссмауля, но запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.Признаки острой недостаточности кровообращения (понижение температуры тела, тахикардия, гипотония, олигоанурия).

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯЛАКТАТ-АЦИДОЗАВнутривенное капельное введение 2,5% раствора бикарбоната натрия в количестве 1-2 л/сут (1 л перфузируется в течение 3 ч) под контролем рН крови.Доза бикарбоната натрия вычисляют по формуле:К-во 8,4% раствора (мл) = 0,3 • (— BE) • масса тела (кг)Дефицит НСО3-=0,5 МТ(кг)х(желаемый НСО3- — фактический НСО3-)При снижении рН крови до 7,0 показано применение перитонеального диализа или гемодиализа с безлактатным диализатом.Метиленовый синий вводят внутривенно капельно в количестве 50-100 мл в виде 1% раствора.

Другие препаратыКАРБИКАРБ – раствор с буферными свойствами и меньшим содержанием анионов бикарбоната чем в натрии бикарбонате.НАТРИЯ ДИХЛОРАЦЕТАТ – снижает образование лактата путем стимуляции ПДГ. Оказывает также положительное инотропное действие.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯЛАКТАТ-АЦИДОЗАПри гипер- и нормогликемии в/в капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД простого инсулина.NB!: Лактат-ацидемический шок обычно не корригируется до тех пор, пока не будет устранен ацидоз, однако инфузия плазмозамещающих растворов или цельной крови показаны. Также могут быть использованы глюкокортикоиды (гидрокортизон 250-500 мг). Прессорные амины неэффективны.

ГИПОГЛИКЕМИЯГипогликемия – снижение глюкозы крови менее 2,75 ммоль/лЭтиология:Неадекватная инсулинотерапияБольшие физические нагрузкиКумуляция ГСПНарушение диеты

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОГЛИКЕМИИ

КЛИНИКАГИПОГЛИКЕМИИОстрое началоОщущение голода Парестезии лица (онемение губ, языка, подбородка)Диплопия. ПРОФУЗНЫЙ ПОТПовышение мышечного тонусаСудорогиУгнетение сознания

ТЕРАПИЯГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙКОМЫSolutio Glucosi 40% - 60-80 ml, внутривенно, струйноЕсли отмечается улучшение состояния больного и восстановление сознания, то введение глюкозы прекращают

ТЕРАПИЯГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙКОМЫЕсли на фоне инфузии глюкозы состояние больного не улучшается, показано повторное введение Solutio Glucosi 40% - 40-50 mlНазначение больших объемов раствора глюкозы при оказании экстренной помощи не показано!

ТЕРАПИЯГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙКОМЫПри отсутствии сознания на фоне проводимой терапии показано длительное внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Также в терапию включают 75-100 мг гидрокортизона (или 30-60 мг преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,32-13,87 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении необходимо проведение инсулинотерапии.

ДКА и ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ДКА и ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Сахарный диабет и хирургические вмешательстваПлановая операцияОперация проводится только при достижении стойкой нормогликемии. Уровень глюкозы в течение суток должен быть не более 8,2 ммоль/л!В случае, если пациент СД II типа получал ГПП производят их отмену

Сахарный диабет и хирургические вмешательстваПлановая операцияНакануне операции вечернюю дозу инсулина уменьшают вдвое, так как больной не ест.Утром в день операции вводят половинную дозу от обычной и начинают в/в капельное введение 5 или 10% раствора глюкозы на физиологическом растворе по 100-150 мл/час.Мониторинг уровня гликемии каждые 3-4 часа.

Сахарный диабет и хирургические вмешательстваПлановая операцияНакануне операции вечернюю дозу инсулина уменьшают вдвое, так как больной не ест.Утром в день операции вводят половинную дозу от обычной и начинают в/в капельное введение 5 или 10% раствора глюкозы на физиологическом растворе по 100-150 мл/час.Мониторинг уровня гликемии каждые 3-4 часа.

Сахарный диабет и хирургические вмешательства

Сахарный диабет и хирургические вмешательстваПри улучшении состояния больного (может самостоятельно пить и есть) коррекцию уровня гликемии проводят с помощью введения препаратов инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи в дозе 4-8-12 ЕД, п/к.Обязателен мониторинг глюкозы крови!Выздоровление – перевод на обычный режим терапии

Сахарный диабет и хирургические вмешательстваЭкстренные операции:Коррекция уровня гликемии проводится в пред- и интраоперационном периоде.Используются только препараты инсулина короткого действия.Дозы инсулина и схема коррекции аналогична плановым оперативным вмешательствам.

Операции на фоне ДКАОперация может быть выполнена только после устранения ДКА (4-8 часов)!После устранения ДКА во время операции подкожно вводится инсулин короткого действия и внутривенно капельно 10% раствор глюкозы на фоне постоянного мониторинга гликемии!

Большие хирургические вмешательства(Gavin, 1992)В зависимости от уровня глюкозы крови внутривенно капельно вводятся небольшие дозы инсулина короткого действия в 250 мл физиологического раствора.При уровне гликемии < 4,4 ммоль/л введение инсулина прекращается и начинается инфузия 10% раствора глюкозы на физиологическом растворе в объеме 250-300 мл/час

Большие хирургические вмешательства(Gavin, 1992)Во время операции проводится постоянный мониторинг уровня гликемии.При повышении глюкозы крови более 4,4 ммоль/л показано введение инсулина по схеме, представленной ниже.

Схема инсулинотерапии

Схема инсулинотерапии Раствор для коррекции уровня гликемии готовится следующим образом:25 ЕД инсулина короткого действия растворяют в 250 мл физиологического раствора, при этом1 мл = 0,1 ЕД

Схема инсулинотерапииВ зависимости от нужной дозы инсулина, добавляют соответствующее количество приготовленного раствора в 250-300 мл физиологического раствора и вводят в/в капельно в течение одного часа.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!