Презентация на тему: Лечение вирусного гепатита С и В

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИКафедра внутренних болезней ФПОЗав. Кафедрой д. м. н. профессор Прибылова Н. Н.Лечение вирусного гепатита С и В Выполнила: клин. интерн 1 группы Бабина Е. В.Курск, 2013 г.

Интерферон альфа в лечении ХГС ЭффективностьИФН при НАНВгепатите открытиеинтерферонов РекомбинантныйИФНα утверждендля терапиигепатита С Монотерапиярибавирином Открытие вируса гепатита СКоммерческидоступнаяПЦР Комбинированнаятерапия ИФНαи рибавирином

Эффекты действия интерферона-α Противовирусный эффект:подавление репликации вирусовпредотвращение инфицирования гепатоцитовпередача противовирусной активности клеткамповышение чувствительности клеток-мишеней к ИФ-α Иммуномодулирующий эффект:повышение экспрессии HLA I классаповышение активности NK-клетокстимуляция продукции ИФ- α Т-лимфоцитамиснижение продукции антителингибиция цитохрома Р450 Противоопухолевый эффект:ингибирование роста опухолевых клетокингибирование онкогеновингибирование ангиогенеза Антипролиферативная активность

Лечение хронического гепатита С ОВГ-С ХГ-С с нормальным уровнем АЛТ ХГ-С умеренной степени активности ХГ-С высокой степени активности Компенсированный ЦП-С Декомпенсированный ЦП-С Все больные ХГС являются кандидатами для ПВТ !

Основные противопоказания к противовирусной терапии ГС тяжелые сопутствующие заболевания (колит, заболевания сердца, рак, почечная недостаточность (креатинин > 1,5) и др.) сопутствующие аутоиммунные заболевания (тяжелая дисфункция щитовидной железы)злоупотребление алкоголем, активное употребление наркотиков психические заболевания беременностькормление грудьювозраст моложе 18 лет – не является гиперчувствительность к одному из препаратов

Противопоказания к терапии ГС Лейкопения (<1500 мкл)Нейтропения (<1000 мкл)Тромбоцитопения (<50 000 мкл)Анемия (гемоглобин <100 г/л)Количество лимфоцитов <200 кл/мкл (относительное противопоказание)Манифестные формы оппортунистических заболеваний

Прогностические факторы высоких результатов комбинированной терапии ПегИнтроном и рибавирином

Комбинированная терапияОптимальные дозы препаратовПегИФН альфа-2а 180 мкг/недРибавирин1000/1200 мг 1 генотип800 мг2,3 генотип ПегИФН альфа-2в 1,5 мкг/кгРибавирин> 10,6 мг/кг 2,3 генотип13-15 мг/кг 1 генотип(золотой стандарт)

Правила противовирусной терапии хронического гепатита С Этапы лечения ХГС при инфицировании 1 генотипом HCV Быстрый вирусо-логический ответ Ранний вирусо- логический ответ Медлен-ный вирусо- логический ответ Непосред-ственный вирусо-логический ответ Стойкий вирусо-логический ответ

Лечение больных ХГ С с 1 генотипом HCV ПегИФН и рибавирином Оптимальные дозы ПегИФН 1,5 мкг/кг и рибавирина 13-15 мг/кгЛечение 48 недель независимо от вирусной нагрузкиЛечение 72 недели при отсутствии РВО на 12 неделе

Правила противовирусной терапии хронического гепатита С Этапы лечения ХГС при инфицировании 2 или 3 генотипами HCV Исходно Быстрый вирусо-логический ответ Непосред-ственный вирусо-логический ответ Стойкий вирусо-логический ответ

Лечение больных ХГ С со 2 и 3 генотипом HCV ПегИФН и рибавирином Длительность лечения 24 недели независимо от вирусной нагрузкиДоза рибавирина 800 мг достаточна;оптимальна - > 10,6 мг/кг весаИзучается более короткий период лечения – 16 недельWeiland et al, 2004

Лечение «неответчиков» на первый курс Интерферон - Рибавирин

Коррекция нежелательных эффектов ПВТ ХГС Гриппоподобный синдромпарацетамолНПВПМиалгии, артралгииНПВПГоловная больувеличение приема жидкостилечение анемииКожный зуд и сыпь, раздражение в местах инъекцийкортикостероидные мазиместные НПВП-средства (Дипросалик®)цинк-содержащие мази (Тридерм ®)смена места введения препарата

Коррекция нежелательных эффектов ПВТ ХГС Кашельгидратация организма (прием не менее 2 л жидкости в сутки)корень солодки (глицирризин)чебрецВыпадение волос, алопеция цинк- или миноксидил-содержащие средства для укрепления волос (Фридерм ®)Общая слабость (астенический синдром)физическая активностьувеличение объёма принимаемой жидкостиБессонницатетрациклические антидепрессанты (Леривон, Ремерон)

Нежелательные эффекты рибавирина Гемолитическая анемияТошнотаКожная сыпьЗудДиареяБессонницаОдышкаКашельТератогенные и эмбриотоксические эффекты

Анемия снижение дозы рибавирина нежелательно до 12 недели эритропоэтин- (30-100 МЕ/кг 3 р/нед) Эритропоэтин-альфа ЭпрексРекормон ЭритростимЭритропоэтин-бета Дарбепоэтин

Нейтропения отсутствует связь между нейтропенией и развитием бактериальных или грибковых инфекций гранулоцитарный (G-CSF) колониестимулирующий фактор (300 мкг 3 р/нед)

Тромбоцитопения отсутствует связь между тромбоцитопенией и риском геморрагических осложнений интерлейкин-11 - фактор роста мегакариоцитов

Тактика ведения пациентов с развитием интерферон – индуцированного повреждения щитовидной железы Тип повреждения Гормональный Лечение Отношение к профиль противовирусному лечениюГипотиреоз ТТГ > N L- T4 Продолжение лечения aTПО>N; aTГ>NДеструктивный TТГ < N; T3>N тиреотоксикоз T4>N; нет симптомов лечение не Продолжение лечения требуетсяесть симптомы бета – блокаторы Продолжение лечениятиреотоксикоза (при контроле ситуации) Ситуация не контролируется Отмена интерферона

Тактика ведения пациентов с развитием интерферон – индуцированного повреждения щитовидной железы Тип повреждения Гормональный Лечение Отношение к профиль противовирусному лечениюДиффузный TТГ<N; T4>Nтоксический T3>N; зоб aTТГ>N -мягкое течение Тиреостатики Продолжение (предпочтительнее пропицил) лечения- выраженные Радиойодтерапия Отмена лечениясимптомытиреотоксикоза

Клинико-серологические варианты хронической HBV-инфекции, требующие лечения Классическая форма (“wild” – “дикий” тип)HBeAg-негативная форма (pre/core-мутант)Неактивное носительство HBsAg (“inactive carrier”)

Неактивное носительство HBsAgв лечении не нуждается АЛТ УЗИ печени -фетопротеин Спектр маркеров HBV (в т.ч. HBV ДНК)1-2 раза в год

Основные показания к противовирусной терапии хронического гепатита В(HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного) повышение активности АЛТ > 2Nумеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсииперипортальный фиброз Lok ASF, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857–867

Зарегистрированные противовирусные препараты для лечения хронического гепатита В 1992 г. Интерферон-α2b (Интрон А 10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно)2005 г. Пегилированный интерферон-α2а (Пегасис 180 мкг/нед)1998 г. Ламивудин (Зеффикс 100 мг/сут)2002 г. Адефовир (Гепсера 10 мг/сут)2005 г. Энтекавир (Бараклуд 0,5-1 мг/сут)

Монотерапия HBeAg+ хронического гепатита В Препараты первой линии:Пегилированный интерферон-α (ПЭГ-ИФН-2а 180 мкг/нед)Интерферон-α (10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно)Препараты второй линииЛамивудин (100 мг/сут)Адефовир (10 мг/сут)Энтекавир (0,5 мг/сут)

МонотерапияHBeAg-негативного хронического гепатита В Интерферон-α (10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно)Ламивудин (100 мг/сут)Адефовир (10 мг/сут)

Комбинированная терапия хронического гепатита В ИФН- + ЛамивудинПЭГ-ИФН- + ЛамивудинПЭГ-ИФН- + Адефовир

Благодарю за внимание !