Презентация на тему: РАК ПЕЧЕНИ, ЭТИОЛОГИ ЭПИДЕМИОЛОГИ КЛИНИКА

Опухоли печени: этиология, эпидемиология, клиника, алгоритм диагностики, аспекты лечения Докладчик: Старинчик В.И. ГОКОД, 2005 г.

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Эпителиальные опухоли: Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома-ГЦА); Очаговая узловая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия-ФНГ); Аденомы желчных протоков; Узловая трансформация; Цистаденома;

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Неэпителиальные опухоли: Гемангиома; Липома; Миелолипома; Ангиомиолипома Доброкачественная мезотелиома; Нейрофиброма; Лейомиома; Инфильтративная гемангиоэндотелиома;

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Опухоли смешанной тканевой структуры: Доброкачественная тератома; Опухолеподобные процессы: 1. Мезенхимальная гамартома; 2. Билиарная гамартома; 3. Компенсаторная долевая гиперплазия; 4. Врожденные билиарные кисты; 5. Неклассифицируемые опухоли;

Гемангиомы печени Гемангиома является наиболее часто встречающейся опухолью печени, она выявляется в 0,4 – 7,3% аутопсий. Гемангиомы никогда не малигнизируются, однако в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации. Показания к хирургическому лечению по мнению большинства авторов, возникают при больших размерах гемангиомы (от 10 см). при таких размерах опухоли могут появляться клинические признаки в виде болевого синдрома, симптомов сдавления соседних органов. При разрывах гематом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции.

Аденома печени Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома – ГЦА) является доброкачественным заболеванием печени. Частота ГЦА составляет 0,12 на 100000 населения. При больших аденомах (10 см и более) высока вероятность разрыва опухоли, что диктует активный хирургический подход при ГЦА.

Узловая очаговая гиперплазия (или фибронодулярная гиперплазия – ФНГ) ФНГ представлена округлыми солитарными образованиями плотной консистенции, иногда состоящими из нескольких узлов, либо не отличающимися по цвету от здоровой паренхимы, либо слегка розового цвета. Чаще эта опухоль возникает у женщин среднего возраста. Эта опухоль доброкачественная и никогда не подвергается злокачественной трансформации. При точной диагностике и бессимптомном течении оперативное лечение не показано

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Первичные злокачественные заболевания печени: Эпителиальные опухоли: Гепатоцеллюлярные: Гепатоцеллюлярный рак; Гепатобластома; Холангиоцеллюлярные: Холангиоцеллюлярный рак; Цистаденокарцинома печени;

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Мезенхимальные опухоли: Опухоли из кровеносных сосудов: 1.Эпителиоидная гемангиоэндотелиома; 2.Неопластическая гемангиоэндотелиома; 3.Ангиосаркома; Другие опухоли: 1.Недифференцированная эмбриональная саркома; 2.Фибросаркома; 3.Лейомиосаркома; 4.Злокачественные фиброзные гистиоцитомы; 5.Злокачественные мезенхимальные опухоли печени неопределенного генеза; 6.Первичные карциноиды печени или нейгормональные опухоли; 7.Тератома; 8.Мезотелиома; 9.Опухоли из желточного мешка; 10.Злокачественнная неходжкинская лимфома; 11.Плоскоклеточный рак;

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Смешанные эпителиальные опухоли: Смешанные злокачественные опухоли эпителиальной природы(смешанный гепатоцеллюлярный рак и холангиоцеллюлярный рак печени); Прочие опухоли не уточненной гистиоструктуры; Метастатические опухоли печени.

Гепатоцеллюлярный рак Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени. Она встречается в 85% случаев. Заболевание распространено в Южной Африке, Японии и Китае. В странах бывшего Союза составляла 2,2% среди всех злокачественных новообразований (мужчин – 2,4%, женщин 1,9%). Соотношение мужчин и женщин - 8/1. Возраст от 40 до 50 лет.

Холангиоцеллюлярный рак Холангиоцеллюлярный рак встречается у больных старше 50 лет. Составляет 25% всех злокачественных образований печени; исходит из желчного эпителия как холангиол, так и внепечёночных желчных протоков. Поэтому всегда проявляется дилатацией желчных протоков, наличием желтухи. увеличением уровня ЩФ, а также значительным повышением карбоангидразы 19-9.

Диагностические задачи есть ли очаговые изменения в печени; являются ли выявленные изменения опухолью; какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени; какова морфологическая структура образования; какова локализация опухоли в печени: долевая, сегментарная; имеется ли поражение "портальных" и кавальных ворот печени; есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы; каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп; имеются ли отдаленные метастазы; имеется ли асцит.

Физикальное обследование При сборе анамнеза больного с заболеваниями печени необходимо в первую очередь акцентировать внимание на наличие в анамнезе: хронических заболеваний печени; гепатит В и С; злоупотребление алкоголем. Немалую роль играют возраст больных, пол и национальность. Чаще болеют лица среднего возраста мужского пола. Первичный рак печени стоит на первом месте у выходцев из Юго-Восточной Азии (Япония, Китай, Вьетнам), Африки (Мозамбик). Соотношение мужчин и женщин составляет 1,7:1. Наиболее частым заболеванием печени у детей до 7 лет является гепатобластома, у женщин молодого и среднего возраста – гемангиома, аденома или фибронодулярная гиперплазия печени.

Методы диагностики Лабораторные (общий и биохимический анализы крови, определение маркеров опухолей в крови): АФП - до 15мкг/л (исключая беременных), РЭА - до 5 мкг/л, СА 19-9 - до 37 Ед/мл, СА 125 - до 35 Ед/мл, ХГ - до 20 мЕд/мл (исключая беременных), ПСА - до 3 мкг/л Инструментальные методы обследования. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование (чувствительность метода при гепатоцеллюлярном раке 86%, метастазы в печени – 81%, гемангиомы печени – 95%). Рентгеновская компьютерная томография (МРТ) Видеолапароскопия. Ангиографическое исследование.

Методы диагностики Тонкоигольная биопсия печени ( биопсия печени нами выполняется в сложных диагностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (менее 1-2 см), а также очагах с неуточнённой УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, формирующиеся абсцессы печени, туберкулёз печени и прочие). Чувствительность метода составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность – 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебным воздействием на патологический очаг. Методы прямого контрастирования желчных протоков.

Хирургическое лечение опухолей печени обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент) атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции).

Методы оценки функционального состояния печени Бромсульфалеиновый тест. Антипириновый тест. Основан на определении содержания антипирина (1-фенил-2,3-диметилпиразолон-5) в крови в разные промежутка времени после его внутривенного введения. Время полувыведения препарата в норме 2,6 часа. Как резкое снижение, так и повышение этого показателя может свидетельствовать об угнетении функции печени.

Методы оценки функционального состояния печени Клиренс индоцианина-зеленого. Клиренс индоцианина-зеленого менее 0,4 мг/кг/мин даже после экономных резекций печени связан с достоверно более высокой частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для больных, которым планируются обширные резекции печени, этот показатель должен быть не менее 1,0 мг/кг/мин). Клиренс лидокаина. По количеству моноэтилгилинексилидида - основного метаболита лидокаина в крови и моче.

Методы оценки функционального состояния печени Радиоизотопное исследование поглотительно-выделительной функции печени. Осуществляется с помощью Brom Mesida, меченного радиоактивным технецием. Количество и скорость перехода радиофармпрепарата из крови в гепатоцитарный массив и обратно, из гепатоцитарного массива в желчь и обратно оценивается в цифровом выражении. Например, обобщенная оценка функционального состояния печени равна 10, что указывает на слабое изменение функционального потенциала и сохранение 65% резерва. РКТ-волюметрия непораженной опухолью печени имеет важнейшее значение особенно, когда при обширной резекции печени удаляется значительный объем непораженной опухолью паренхимы печени.

Характер оперативных вмешательств на печени, выполненные в ГОКОД

Послеоперационные осложнения и летальность

Выживаемость радикально оперированных больных первичным раком печени

Выводы Больные, имеющие солитарные метастазы рака в печень, подлежат оперативному лечению. Вопрос о возможности хирургического вмешательства при единичных и множественных очагах в печени должен решаться индивидуально, но и в данной ситуации предпочтение следует отдавать хирургическому лечению. Использование интраоперационного УЗКТ позволяет наиболее рационально выбрать объем операции. Наличие внепеченочных метастазов не является абсолютным противопоказанием к операции.

Выводы Локализации, при которых обосновано выполнение данных операций на печени: метастазы рака почки, надпочечника, карциноида. Локализации, при которых обосновано выполнение резекции печени в плане комбинированного лечения: яичник, яичко, молочная железа. Локализации, при которых выполнение резекции печени нецелесообразно: желудок, поджелудочная железа.

Консервативная терапия рака печени Химиотерапия Продолжительность жизни при нерезектабельном раке без лечения составляет от 7 до 8 месяцев. Системная ХТ малоэффективна. Наилучшие результаты получены при внутриартериальбной химиоэмболизации препаратами (адриабластин, цисплатин). Стабиолизация процесса у 80%, прогресс у 20%. Продолжительность жизни 2 и 3 года соответственно, 30% и 25%.

Консервативная терапия рака печени Криодеструкция Интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секреторных образований печени. 3-хлетняя продолжительность жизни не превышает 21%.

Консервативная терапия рака печени Алкоголизация Чрескожная алкоголизация опухолей печени под УЗ-контролем. Летальбность 1,8%. Осложнения развиваются в 1,3 – 2,4% случаев. 5-летняя продолжительность жизни: 30 – 40%, что сопоставимо с таковой при резекциях печени.

Спасибо за внимание!