Презентация на тему: Госпитальные инфекции

Госпитальные инфекции

Определение ВОЗ Нозокомиальные инфекции ( nosocomium - лат. nosokomeo - греч. - больница) любое инфекционное заболевание, которое возникаетУ госпитализированных больных после 48 часов пребывания в стационаребез признаков инфекции при поступлении если пациент не находился в инкубационном периодеИнфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационаре

Факторы риска НИ Длительность нахождения в ОРИТШирокое использование антибиотиковТяжесть состояния (APACHE II > 15)Возраст >60 летСопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД)Инвазивные диагностические и лечебные процедурыИспользование антисекреторных средствПереливание компонентов крови

Структура НИ EPIC n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов) Колонизация 85%инфекции 25,6%пневмония 46,9%МВП 17,6%кровотока 12%ран 6,9%ЛОР 5,1%КиМТ 4,8%ЖКТ 4,5% Бактериемия: CNS, S. aureus, Enterococcus spp Пневмония: P. aerug., S. aureus, Enterobacter spp., K. pneum.Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, S. aureus, P. aerug.Инф. МВП: E. coli, C. albicans, Enterococcus spp, P. aerug.

При планировании антибиотикотерапии необходимо учитывать: Локализацию очага инфекцииУсловия возникновения (Внебольничная, Нозокомиальная)Тяжесть инфекцииНа основании локального мониторинга антибиотикорезистентностиС учетом современных тенденций антибиотикорезистентности

Отечественные исследования антибиотикорезистентности РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии РоссииCASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp. NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России

Структура возбудителей НИ в ОРИТ(РЕВАНш 2006 г) Enterobacteriaceae 32,0%P. aeruginosa 27,3%Staphylococcus spp. 18,8%Acinetobacter baumannii 10,4%Enterococcus spp. 5,7%Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 4,3%

Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ 1996 годP. aeruginosaE. coliKlebsiella P. mirabilisEnterobacterAcinetobacter baumannii 2006 годP. aeruginosaAcinetobacter Klebsiella E. coliEnterobacterStenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia

Анализ адекватности Стартовых Эмперических режимов антибактериальной Терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (АСЭТ) 17 центров, 15 городов, n=136, 2003 – 2006 г

Бета-лактамазы Цеф IЦеф IIЦеф IIIЦеф IV КарбКласс С+++--Класс А Широкий спектр+----Расширенный спектр++++-NmcA, Sme, Imi----+Класс D++++-Класс В+++++

Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами в Европе (MYSTIC) Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)

Продукция БЛРС госпитальными штаммами Enterobacteriaceae в ОРИТ России ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Чувствительность Enterobacteriaceae продуцентов БЛРС ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Клиническая интерпретация БЛРС(Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis) Косвенные признаки:Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coliУстойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов IIIУвеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланатаРезультат: Klebsiella pneumoniaeАмпициллин R Амоксициллин/клавуланат RЦефтриаксон SЦефотаксим S 1-й признакЦефтазидим RЦефепим SЦефперазон/сульбактам SМеропенем RГентамицин RАмикацин RЦипрофлоксацин RЦефтазидим + А/КК S 2-й признак

Класс В – металлобеталактамазы Инактивируют все бета-лактамные антибиотикиАссоциированная устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонамВстречается преимущественно Pseudomonas spp., может быть у любого представителя Enterobacteriaceae Сохраняют активностьАзтреонамПолимиксин

Активность АМП в отношении P. aeruginosa продуцирующих МБЛ

Неферментирующие Гр (-) бактерии (РЕВАНш 2006 г) P. aeruginosa 27,3 %Acinetobacter 10,4%Stenotrophomonas maltophilia 1,5%Другие 5,7%

Чувствительность P. AeruginosaОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004) Полирезистентные – 73,1%Панрезистентные – 7,8% России, 28% - в Москве устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России

Чувствительность Acinetobacter ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Другие неферментирующие ГР(-) бактерии Burkholderia cepacia   • Режимы терапии недостаточно изучены.Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол.   Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Stenotrophomonas maltophilia   • Препарат выбора: Ко-тримоксазол  Альтернативные средства: тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин. однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы.   Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.

Резистентный стафилококк Methicillin (Oxacillin) ResistantStaphylococcusAureusОксациллинЦефазолинЦефтриаксонИмипинемГентамицинКлиндомицинВанкомицинЛинезолид Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белка MRSA – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам Ассоциированная устойчивостьАминогликозидыЛинкозаминыМакролидыТетрациклины

Распространение МRSA в России при нозокомиальных инфекциях Диапазон В среднем1995 – 1996 0 – 40% 9.5%[С.В. Сидоренко] 2000 – 20010 – 89.5%33.5%[А.В. Дехнич]2004 – Москва 64.9%[Сидоренко и соавт]В настоящее время в ОРИТ России – 41%При выделении из крови – 63%

Лечение стафилококковых инфекций MSSAНаиболее эффективныОксациллинЦефазолинРавноэффективныЦефуроксимЦефепимКлиндамицинАмоксициллин/КлавуланатТиенамMRSAДоказанная эффективностьВанкомицин ЛинезолидМупироцин (местно)Предполагаемая эффективностьЦипрофлоксацинКо-тримоксазол РифампицинФузидинВанкомицин менее эффективен против MSSA Летальность при лечении MSSA-бактериемииКлоксациклин 0/10 Ванкомицин 8/17 (47%)

Антибиотикорезистентность энтерококков Распространение ванкомицин- резистентных энтерококков (VRE)Северная Америка, Европа - 27.5%Россия – 3,8%Первый штамм – 2002 г, К настоящему времени выделено более 250 штаммов VRE не выявляются обычными микробиологическими методами Доказанная эффективностьАмпициллинВанкомицин ЛинезолидПредполагаемая эффективностьЛевофлоксацинМоксифлоксацинА/С, А/ККТиенам

Микробиологическая диагностика: к чему следует быть готовым? Стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VISA)Ванкомицин-резистентные энтерококкиЭнтеробактерии, резистентные в карбапенемам – МБЛПанрезистентные неферментирующие бактерии

Сдерживание резистентности Контроль и рационализация использования антибиотиков в стационареЭпидемиологический контрольНовые антибиотики

Контроль антибиотикорезистентности Максимальная терапия с учетом разумной достаточностиДе-эскалацияИсключить профилактическое лечениеНе лечить колонизацию Сокращение длительности курсов АБ терапииИнтраоперационная профилактика в хирургииСвоевременное удаление инородных тел (катетеры)Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятияФармакодинамическое обоснование режимов дозированияФормуляр и химиотерапевтическая службаМониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном отделенииРеальное взаимодействие микробиологической службы и клиницистов

Противоречия антибактериальной терапии тяжелых инфекций Эмпирическая терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных возбудителей Использование антибиотиков широкого спектра действия ведет к быстрой селекции устойчивостиИзбыточное назначение АБП ухудшает прогноз у конкретных пациентов Обеспечитьмаксимальный эффект Избежать избыточногоназначения Этиологическая направленность

Практические рекомендации по диагностике и антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций (Россия) Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г.Сепсис 2005 г.Нозокомиальная пневмония 2005 г.Перитонит 2006 г.

Спасибо за внимание!