Презентация на тему: Проблемы лучевой диагностики заболеваний органов ЖКТ

Проблемы лучевой диагностики заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

До последнего времени сохраняется актуальность рентгенологического ( классического) исследования пищевода. Связано это с трудность проведения эндоскопических методов исследования , в том числе и Эндо УЗИ, при стенозирующих процессах в пищеводе.

Однако при рентгенологическом методе исследования не всегда возможно точно выявить глубину инвазии опухолью стенки пищевода и взаимоотношение ее с окружающими анатомическими структурами. Первое сообщение о применении КТ у больных раком пищевода- в 1979 году. (Daffer R. et all.)

Основные задачи при КТ-исследовании Состояние внешних контуров пищевода Состояние жировой клетчатки средостения ( прослоек между пищеводом и рядом расположенным органом: сердцем, трахеей и главных бронхов, сосудов) Наличие деформации прилежащих органов, прорастания опухоли в них Наличие увеличенных и уплотненных лимфатических узлов средостения и брюшной полости Наличие гематогенного метастазирования( печень, легкие, почки, кости)

Особенности методики исследования пищевода при КТ Исследование « на глотке» контрастного вещества( 3% неионогенное контрастное вещество типа Омнипака 350 , Ультрависта) В норме пищевод практически на всем протяжении спавшийся. Толщина его стенки до 2 мм. Зона сканирования от 5-6 шейных позвонков до 12 грудного( захват проксимального отдела желудка) При необходимости расширение зоны сканирования.

Классификация рака пищевода по данным КТ Внутрипросветные разрастания без признаков утолщения стенки (3%) Утолщение стенки пищевода в сочетании с внутрипросветными разрастаниями( 25%) Изолированное локальное утолщение стенки пищевода(14%) Неравномерное циркулярное утолщение стенки пищевода (59%)

«Малые» рака пищевода могут не дифференцироваться при КТ. КТ –диагностика в основном двух состояний: 1. стадии с Т1 по Т3 без выхода на адвентицию 2. Т3 с выходом раковой опухоли на адвентицию и Т4 – прорастание в окружающие анатомические структуры

Когда отсутствует переход на адвентицию ( даже при Т3), то при КТ исследовании виден четкий наружный контур, неизмененная параэзофагеальная клетчатка, окружающие органы интактны. Если процесс распространился за пределы стенки пищевода( выход на адвентицию) – нечеткость и неровность наружных контуров, снижение прозрачности параэзофагеальной клетчатки ( инфильтрация), сужение прослоек между пищеводом и окружающими органами.

Состояние жировых прослоек между пищеводом и другими анатомическими структурами средостения. Сужение может быть вызвано истощением пациента, Снижение прозрачности может быть вследствие лучевой терапии. Вполне вероятна гипердиагностика распространения опухолевой инвазии. Применять профильные гистограммы и оценивать угол контакта опухоли с аортой ( более 90 градусов- поражение аорты у 83% больных ) ( Седых В.Г., 1998)

Лимфогенное метастазирование при раке пищевода Шейный отдел-шейные и надключичные Грудной отдел – медиастинальные, перигастральные, поддиафрагмальные. Димфатические узлы чревного ствола - ? ( спорный вопрос) Абдоминальный отдел – метастазирование как у проксимального отдела желудка Неизмененные лимфатические узлы не должны визуализироваться при КТ (!?)

Рак средней и нижней трети грудного отдела пищевода

Рак средней трети грудного отдела пищевода, инфильтративно-язвенная форма

Рак нижней трети грудного отдела пищевода

Рак с/3 грудного отдела пищевода с распространенным метастазированием в лимфатические узлы брюшной полости

Рак средней трети грудного отдела пищевода с метастазами в лимфатические узлы малого сальника и в правую долю печени

Развитие аденокарциномы на фоне пищевода Барретта

Абсцесс заднего средостения

Лейомиома пищевода

Лейомиома пищевода

Киста пищевода

Варикозно расширенные вены в области пищеводно-желудочного перехода

Стриктура пищевода

Развитие рака пищевода в области стриктуры

КТ-исследование желудка Не рассматривать как метод ранней диагностики Выявление изображения слоев стенки желудка при КТ проблематично. Реальная диагностика - в пределах стенки желудка ( от Т1 до Т3 ) , Т3 с распространением на серозную оболочку и Т4- инвазия в окружающие органы. Определение распространения процесса и тем самым ограничение количества пробных лапаротомий.

Методики проведения КТ брюшной полости с прицельным исследованием желудка Пероральный прием 3% раствора контрастного вещества( Омнипак, Ультравист) Пероральный прием воды( вода с сахаром, чай) Введение газа в просвет желудка ( по зонду, прием газообразующей смеси) Болюсное внутривенное введение Омнипака 350, ( артериальная, венозная, отсроченная фазы )

КТ семиотика рака желудка Утолщение стенки желудка :локальное, диффузное Увеличение и уплотнение лимфатических узлов брюшной полости Выявление метастазов в печень, легкие, плевру, брюшину

КТ признаки рака желудка Утолщение стенки желудка Потеря дифференциации слоев стенки желудка в области поражения Плотность раковой опухоли Изъязвление

КТ признаки рака желудка Утолщение стенки желудка при экзофитной форме рака- локальное , значительное по ширине, в сочетании с уступообразным переходом от неизмененной стенки желудка к опухоли при инфильтративной форме рака- веретеновидный характер утолщения с максимальным расширением в зоне первичного поражения в сочетании с плавным переходом неизмененной стенки желудка в раковую опухоль

КТ признаки рака желудка Плотность раковой опухоли В нативную фазу исследования колеблется в пределах 40-42 ед.Н. В артериальную фазу внутривенного контрастирования в половине случаев возникает усиление изображения наружного или внутреннего контура стенки желудка, пораженной раковой опухолью В паренхиматозно-венозную фазу контрастирования плотность стенки желудка достигает максимума

Найдите какое-нибудь отличие! Где рак 1 ст, а где полипы ?

Экзофитный рак проксимального отдела желудка

Экзофитный рак угла желудка

Инфильтративный рак тела желудка с переходом на проксимальный отдел и абдоминальный сегмент пищевода

Рак верхней трети тела желудка с переходом на проксимальный отдел . Образование так называемого органического «каскадного» желудка.

Рак тела желудка с локализацией процесса по большой кривизне

Рак желудка . Процесс ограничен стенкой желудка (Т2)

Рак желудка. Распространение процесса на серозную оболочку. ( Т3)

Рак желудка

Инфильтративная форма рака проксимального отдела и тела желудка

Рак тела с переходом на проксимальный отдел и на абдоминальный сегмент пищевода

Рак выходного отдела желудка

Тотальный рак желудка

Тотальный рак желудка

Рак желудка . Стадия Т4

КТ-картина лимфатических узлов брюшной полости при метастатическом поражении

Схема расположения лимфатических узлов в брюшной полости

Частота поражения лимфатических узлов при раке желудка ( в порядке убывания) 1 группа Лимфатические узлы , расположенные вдоль большой и малой кривизны, Лимфатические узлы вокруг кардии Лимфатические узлы над и под привратником

Частота поражения лимфатических узлов при раке желудка ( в порядке убывания) 2 группа Лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии Лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии Лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии Лимфатические узлы вдоль верхнего края поджелудочной железы Лимфатические узлы вокруг чревного ствола

Частота поражения лимфатических узлов при раке желудка ( в порядке убывания) 3 группа Лимфатические узлы в толще печеночно-двеннадцатиперстной связки Лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки Лимфатические узлы в воротах печени Ретропанкреатические лимфатические узлы

Частота поражения лимфатических узлов при раке желудка ( в порядке убывания) Парааортальные лимфатические узлы- поражение в последнюю очередь

Особенности КТ-изображения конгломерата метастатически пораженных лимфатических узлов при раке желудка Форма (овальная округлая, полигональная) Размер (20 и более мм в диаметре) Контуры (неровные, нечеткие, прерывистые) Плотность (38-42 ед. Н в нативную фазу) Повышение плотности образования на 10-15 ед. Н в паренхиматозно-венозную фазу внуривенного контрастирования Уплотнение структуры окружающей жировой клетчатки

Особенности КТ-изображения группы мелких метастатически пораженных лимфатических узлов при раке желудка Диаметр 5-7 мм, округлая форма, нечеткие, ,неровные контуры Расположение этих теней в одном аксиальном срезе Плотность (38-42 ед. Н в нативную фазу) Повышение плотности образований на 10-15 ед. Н в паренхиматозно-венозную фазу при внутривенном контрастировании Уплотнение структуры окружающей жировой клетчатки

Компьютерно-томографическая диагностика метастазов в лимфатические узлы при раке желудка Точность- от 58 до 77 % Чувствительность- от 41 до 79% Специфичность – от 72 до 88%

Классификация лимфатических узлов брюшной полости( при КТ) Первая группа- лимфатические узлы , расположенные в связках желудка( кардиальные, левые и правые желудочные, привратниковые, правые и левые желудочно-сальниковые) Вторая группа- лимфатические узлы , расположенные вдоль крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости( чревные, поджелудочно-селезеночные, панкреатодуоденальные) Третья группа- лимфатические узлы парааортального, левого почечно-аортального фасциального клетчаточного пространства и печеночно- двеннадцатиперстной связки, корня брыжейки тонкой кишки

Выявление измененных лимфатических узлов при КТ Точность – 0.88 Чувствительность- 0.90 Специфичность- 0.83 Если опухоль занимает одну анатомическую область , измененные лимфатические узлы встречаются у 62-65 % больных При субтотальном и тотальном поражении- у 100 % больных

Состояние лимфатических узлов брюшной полости, выявляемых при КТ Неизмененные лимфатические узлы- нет визуализации при КТ Неспецифическая лимфаденопатия Метастатически пораженные уплотненные и увеличенные лимфатические узлы Точных критериев дифференциальной диагностики в изображении неспецифической лимфаденопатии и метастатически пораженных лимфатических узлов не существует.

Соотношение размеров, расположения лимфатических узлов брюшной полости и частота их поражения метастазами Если диаметр до 10 мм, то равное соотношение во всех группах между метастатически пораженными лимфатическими узлами и неспецифической лимфаденопатией Если диаметр от 11 до 20 мм , то в первой группе – 1:2, во второй- 6:1, в третьей- 100% поражены. Если диаметр более 20 мм , то все лимфатические узлы поражены , независимо от группы.

КТ признаки метастатического поражения печени при раке желудка Гиподенсные очаговые образования с нечеткими неровными контурами

КТ семиотика метастатического поражения печени при раке желудка в зависимости от фазы контрастирования

Метастазы в печень при раке желудка

Рак желудка с метастазами в печень

Рак тела желудка

КТ-картина метастатического поражения брюшины ( асцит и карциноматоз)

Сделайте заключение по результатам рентгенологического исследования

Изменилось ли ваше мнение при анализе результатов СКТ исследования брюшной полости ?

Болезнь Менетрие

Болезнь Менетрие

Лейомиома желудка с экзогастральным распространением

GIST желудка

Шваннома желудка

Лейомиома желудка

ЛИПОМА АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Гломусная опухоль желудка

При рентгенологическом исследовании заподозрили лейомиому желудка

Лейомима желудка ( двухузловая)

Лейомима желудка ( двухузловая)

Лейомима желудка ( двухузловая)

Лейомима желудка ( двухузловая)

Результаты МР-исследования брюшной полости( Та же больная)

Результаты МР-исследования брюшной полости( продолжение)

МР- изображение брюшной полости при болюсном внутривенном введении Магневиста

Макроскопическое исследование препарата ( участок стенки желудка с опухолевым образованием- лейомиомой в виде двух узлов – вне-и внутрижелудочным.

Слизистая оболочка желудка с признаками хронического воспаления Слизистая оболочка желудка с признаками хронического воспаления Опухоль в мышечном слое Ув 25 Окраска гематоксили-ном и эозином

Опухоль представлена округлыми и вытянутыми клетками. Опухоль представлена округлыми и вытянутыми клетками. Большое количество сосудов Ув 200

Положительная экспрессия десмина в опухолевых клетках Положительная экспрессия десмина в опухолевых клетках Положительная экспрессия гладкомышечного актина в опухолевых клетках

Отрицательная реакция с c-kit (CD 117) Отрицательная реакция с c-kit (CD 117) Индекс пролиферации составляет 20-25%( по реакции с PCNA) Ув 400

ГИСТ желудка

ГИСТ желудка

GIST проксимального отдела желудка

GIST проксимального отдела желудка

Морфологическое исследование препарата

Опухоль тощей кишки с метастазами в печень

Рак толстой кишки при КТ-исследовании

Рак восходящей ободочной кишки

Рак восходящей ободочной кишки

Рак слепой кишки с метастазами в левую долю печени

Рак восходящей ободочной кишки

Рак печеночного (правого изгиба) с метастазами

Рак поперечной ободочной кишки

Язвенно-инфильтративный рак поперечной ободочной кишки с прорастанием желудка(стадия префистулы)

Рак нисходящей ободочной кишки с прорастанием сигмовидной

Рак дистального отдела сигмовидной кишки

Рак прямой кишки при КТ-исследовании

Полип прямой кишки при КТ-исследовании

Полип восходящей ободочной кишки

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

МУКОЦЕЛЕ червеобразного отростка

Морфологическое исследование препарата

Полип в селезеночном изгибе ободочной кишки ( 4 мм в диаметре)

Аденоматозный 6-мм полип на задней стенке восходящей кишки

Рак в области ректо-сигмоидного соединения

Виртуальная колоноскопия-будущее лучевой диагностики

Благодарю за внимание !