Презентация на тему: Эндометриоз и бесплодие: ведение пациенток с позиции доказательной медицины
Эндометриоз и бесплодие: ведение пациенток с позиции доказательной медицины Проф. А.А. ПоповМосковский областной НИИАкушерства и гинекологии
Эндометриоз в цифрах 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриозаRogers et al. Reprod.Sci 2009 16:335-3461 761 687 000 женщин в возрасте 15 - 49 лет World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом
Бесплодие и эндометриоз Наиболее частая причина бесплодияЭндометриоз как причина бесплодия регистрирован у 38% бесплодных парНет корреляции между степенью распространения эндометриоза и частотой нарушения фертильностиУспех лечения не превышает 45-58%
Эндометриоз - одна из основных причин женского бесплодия. После хирургического и гормонального лечения беременность наступает у 30-52% больныхПовторная лапароскопия в качестве метода восстановления фертильности – не эффективна Koga K et al., Hum Reprod 2006, Ragni G et al., Am J Obstet Gynecol 2005, Кулаков В.А. соавт, 2002, Волков Н.И., 1996
Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approachP.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.CrosignaniHuman Reproduction, Vol.24, N2, 2009 Реальная частота наступления беременности при хирургическом лечении не превышает 25% и мало зависит от типа поражения. Эффективность операции для перитонеального эндометриоза также невелика. Результат иссечения ректовагинальных очагов поражения сомнителен и связан с большей частотой осложнений.
Рекомендации ESHRE по диагностике и лечению эндометриоза (2005) www.endometriosis.org/guidelines.htmlЛапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике и лечении эндометриоза. При минимальном эндометриозе только овариальная суппрессия не достаточно эффективна для восстановления ест. фертильности. Аблация гетеропопий и рассечение спаек более эффективно для восстановления ест.фертильности в сравнении с диагностической процедурой.Нет достаточных доказательств влияет ли хирургическая аблация при тяжелом эндометриозе на повышение частоты наступления беременности.ЭКО - лучшее лечение у пациенток, страдающих бесплодием, однако эффективность ЭКО у этих пациенток ниже, чем у пациенток с ТПБ.Лечение эндометриоза комплексное и должно проводиться в клиниках, где есть обширный опыт и возможности лечения данного заболевания.
Аблация или иссечение эндометриоидных гетеротопий?
Генитальный эндометриоз и бесплодие
Перитонеальный эндометриозI-II степени. ЛапароскопияВыжидательная тактика 6 мес. КИО (3-4 цикла)При отсутствии эффекта - ЭКО
Перитонеальный эндометриоз III-IV степени Лапароскопия Ожидание беременности 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО
Обоснование периоперационного применения гормонов. Стойкая гипоэстрогения.Уменьшение кровопотери во время операции.Уменьшение размеров образованийЛечение анемии (исключение менструальных потерь).Улучшение течения послеоперационного периода.Снижение частоты рецидива эндометриоза.
Лауреаты NP (1977) за открытие GnRH R.Guillemin и A.Schally
Тактика при эндометриоидных кистах яичников Анамнез (наличие эндометриоза при оперативных вмешательствах)Размеры кисты (более или менее 4 см)Локализация (одно или двусторонние)Возраст женщиныСостояние овариального резерваЛюбое яичниковое образование – онкологическая настороженность!
Влияние хирургии эндометриом на функцию яичника Эндометриома – истинная опухоль яичника, требующая удаления и гистологической верификацииОперация при обширном эндометриозе яичников дает наиболее благоприятный баланс соотношения эффективности и возможного вреда (P.Vercellini, 2009)Лапароскопическая операция – «золотой» стандартТехника механического удаления псевдокапсулы кисты с последующим гемостазом (V.Cela, 2005, Н.Волков, 2004)
PR после ЭКО (n=104, данные ОР МОНИИАГ)
«Щадящий» гемостаз после удаления эндометриомы
Односторонние кисты яичников у женщин до 38 лет Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ > 4 см < 4 cмОперативное лечение Оценка овариального резерва(ФСГ, количество антральных фолликулов, АМГ, ингибин В, тестостерон) КИОЭКО
Двухсторонние кисты яичников Лапароскопия Maксимально бережное отношение к ткани яичника! Ургентное ЭКО
Результаты хирургического лечения бесплодия при эндометриозе ПЭ 1-2 - % пациенток с наступившей беременностью в течение 1 года (после хирургического лечения)
Инфильтративный эндометриоз Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз?Целесообразность периоперационной гормонотерапии?Является ли причиной нарушения фертильности?Влияет ли на результаты ЭКО?V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22
МОНИИАГ+МЦ «Москворечье»2004-2010 г.г. Инфильтративный эндометриоз 123+1Иссечение инфильтрата 63Сегментарная резекция 8Циркулярная резекция 7+1Уретеролизис 24Резекция мочевого пузыря 1Уретероцистоанастомоз 1+1
Циркулярная резекция
Ректо-вагинальный эндометриоз – прогрессирующее заболевание? Только 6 из 88 женщин (6,8%) отметили прогрессирование заболевания при сроках наблюдения более 68 мес.Fedele at al, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004
Инфильтративный эндометриоз Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз?Целесообразность периоперационной гормонотерапии?Является ли причиной нарушения фертильности?Влияет ли на результаты ЭКО?V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22
Фертильность при инфильтративном эндометриозе: частота спонтанных беременностей после хирургии Vircellini at al. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/44 25% 13-40Stepniewska at al.2009 43/133 32% 24-41Darai at al. 2010 12/39 31% 17-48Cовокупно 31% 26-37
Инфильтративный эндометриоз Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз?Целесообразность периоперационной гормонотерапии?Является ли причиной нарушения фертильности?Влияет ли на результаты ЭКО?V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22
Осложнения лапароскопии при ректо-вагинальном эндометриозе Дисфункция мочевого пузыря4-10%Ректо-вагинальный свищ2-10%Кровотечение2-6%Абсцесс малого таза1-2%Илеостома0,5-1,5%Повреждение мочеточника0,5-1%Мочевой свищ0,5-1%Стеноз кишечного анастомоза0,5-1%Стеноз мочеточника0,5-1%Vircellini at al., Human Reprod., 2009
Как лечить инфильтративный эндометриоз. Адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия)Адекватная интраоперационная диагностикаАдекватное оперативное вмешательствоКак альтернатива: диагностическая Ls>экспертное отделение
Основные положения лечебной тактики наружно-внутреннего эндометриоза. Гормональная терапия длительными курсами в течение длительного времени не оказывает эффекта и приводит к запущенным распространенным формам.Назначение длительного курса гормонотерапии при изначально тяжелых формах эндометриоза без последующего хирургического лечения неэффективно.Хирургическое вмешательство является основным методом лечения эндометриоза.
Основные положения лечебной тактики наружно-внутреннего эндометриоза. 4. При отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы предпочтительно хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом.
Основные положения лечебной тактики наружно-внутреннего эндометриоза. 5. Основа профилактики – ранняя диагностика легких и средне-тяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (хирургия + медикаментозная терапия). Выполнение реконструктивных операций на фоне периоперационного применения гормонов.
