Презентация на тему: хобл

Дифференциальная диагностика и современные подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) - относятся к самым распространенным в мире: они встречаются у 4-6% взрослого населения. Бронхиальная астма (БА) - заболевание распространенное во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, ею болеет до 7-15% населения земного шара.

Заболевания характеризующиеся наличием бронхообструктивного синдрома: ХОБЛ Бронхиальная астма; Бронхоэктатическая болезнь; Муковисцидоз; Туберкулез; Облитерирующй бронхиолит; Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой.

ХОБЛ - это болезненное состояние, характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует и связано с необычным воспалительным характером ответа легких на пылевые частички или газы.

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОБЛ обусловлено сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе.

Факторы риска развития ХОБЛ: I. Внешние факторы риска: Длительное табакокурение; Промышленные и бытовые вредные выбросы; Инфекции; Низкий социально-экономический статус; II. Внутренние факторы риска: Генетически обусловленные (дефицит -1- антитрипсина); Гиперреактивность бронхов; Недостаточное состояние развития легких.

Клинические признаки бронхиальной обструкции Изменчивый характер одышки (связь с погодой, вре-менем суток, обострением инфекции) - день на день не приходится. Наличие затрудненного и удлиненного по сравнению с вдохом выдоха. Надсадный кашель. Одышка, “дистанционные хрипы” в груди. Втяжения во время вдоха надключичных яремных ямок, межреберных промежутков. Опущение нижней границы легких, коробочный оттенок перкуторного звука. Снижение показателей пневмотахометрии и форси-рованного объема выдоха.

Диагностика ХОБЛ: Основные жалобы: Хронический кашель (который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться); Выделение мокроты ( как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля); Одышка (постепенно прогрессирующая); Физикальные признаки: Большая бочкообразная грудная клетка; Участие в дыхании вспомагательной мускулатуры; Ослабление дыхательных шумов; Удлинение выдоха;

Диагностика ХОБЛ: Рентгенологические признаки: Легкие большого объема; Низкое стояние диафрагмы; Узкая тень сердца; Увеличенное ретростернальное пространство; Иногда определяются эмфизематозные буллы. Исследование ФВД: ОФВ1 (< 80% от должного); ФЖЕЛ; ОФВ1/ФЖЕЛ (< 70% от должного) - на ранних стадиях является объективным критерием; Остаточный объем легких/общая емкость легких - на поздних стадиях является объективным критерием;

Классификация ХОБЛ: При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени тяжести заболевания; Стадийность базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при отсутствии обострения заболевания; При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома; Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ.

Классификация ХОЗЛ: Стадия, течение Характеристика ХОЗЛ - ОФВ1 80% от должного - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты I, легкое - 50%

это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Бронхиальная астма -

Основными клеточными элементами при БА являются эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхо- обструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая - основной универсальный признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей. БА - хронический воспалительный процесс, который необходимо лечить постоянно противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически бронхолитиками!

Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА Критерии ХОБЛ БА Длительный стаж курения Характерен Не обязателен Аллергологический анамнез Не отягощен Отягощен Кожные пробы с аллергенами Отрицательные Как правило положительные Кашель Чаще утром, как правило продуктивный Утром и ночью, малопродуктивный Харектер кашля Постоянный, разной интенсивности Приступообразный Одышка Постоянная без резких колебаний Приступы экспираторной отдышки Ночные приступы удушья Не характерны Характерны

Дифференциально-диагностические критерии ХОЗЛ и БА Критерии ХОБЛ БА Суточные колебания ФОВ Менее 10% Более 15% Обратимость бронхообструкции Не характерна Характерна Эозинофилия крови и мокроты Не характерна Характерна Нейтрофилия в крови и мокроты Характерно Не характерна Ответ больного на холенолитики Положительный Слабый или отрицательный Признаки легочного сердца Характерны со временем Обычно отсуцтвуют

Лечение ХОБЛ: I. Бронхолитики: Занимают главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ; Назначаются как регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов; Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия;

Выбор между 2-агонистом (сальметерол, фенотерол- менее селективный), холинолитиками (ипратропиума бромид), теофилином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов. Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови. Комбинация бронхолитиков (сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков; Лечение ХОБЛ: I. Бронхолитики:

Лечение ХОБЛ: I. Бронхолитики: Ингаляционный бронхолитик - 2-агонист пролонгированного действия сальметерол более эффективный при ХОБЛ и удобный при использовании в сравнении с бронхолитиками короткого действия. Длительное плановое применение сальметерола улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту обострений ХОБЛ, улучшает качество жизни больных, это позволяет использовать его уже на ранних стадиях заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в терапии ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ: II. Глюкокортикостероиды (ГКС): Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести; Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС; Основные лекарственные формы ГКС: 1. Системные: преднизолон, метилпреднизолон (назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для базисной терапии); 2. Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в высоких дозах; 3. Ингаляционные ГКС в сочетании с 2-агонистам пролонгированного действия или СЕРЕТИД назначают в качестве базисной терапии при III-IV стадиях заболевания (ОФВ1

Лечение ХОБЛ: III. Препараты других фармакологических групп: Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОБЛ при I-II стадиях заболевания. Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОБЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год. 1-антитрипсин заместительная терапия (у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОБЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина). Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями. Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ: IV. Оксигенотерапия: Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией ХОБЛ: 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки); 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки (например, при тяжелом обострении); Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO2 как минимум 90%. Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO2 55%).

Лечение ХОБЛ: IV. Оксигенотерапия : Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует: предупреждению развития легочной гипертензии; повышает толерантность к физической нагрузке; улучшает психоэмоциональное состояние; повышает выживаемость. V. Хирургическое лечение: Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения.