Презентация на тему: HFSA 2010 Подробные руководящие принципы по сердечной недостаточности

HFSA 2010 Подробные руководящие принципы по сердечной недостаточности

Оценка инфаркта миокарда (ИМ) Оценка ишемии миокарда рекомендуется пациентам, у которых появляются симптомы систолической дисфункции ЛЖ, особенно в случае подозреваемого ИМ или при ухудшении симптомов уже существующей ИБС. Выбор вида тестирования должен зависеть от клинического предположения и основных сердечных факторов риска. Коронарная ангиография должна быть рассмотрена, когда предтестовая вероятность основной ишемической кардиомиопатии высока, и может быть рассмотрена инвазивная коронарная интервенция.

Нефармакологическое- нагрузочное тестирование Рекомендуется, чтобы пациенты с сердечнойнедостаточностью (СН) подвергались нагрузочномутестированию для определения пригодности к физическойтренировке (у пациента не появляется значимой ишемии илиаритмии). Физические тренировки, если считаютсябезопасными, нужно рассматривать для пациентов с СН, чтобы: Способствовать разумной оценке нагрузки (диапазоны частоты сердечного ритма, и соответствующие уровни физической тренировки)Увеличить продолжительность и интенсивность нагрузки в условиях наблюдения Способствовать достижению обычной цели нагрузки: 30 минут умеренной активности/нагрузки 5 дней в неделю с разогревающими и успокаивающими упражнениями Строгость доказательства = B

Блокаторы рецептора ангиотензина (БРА) Добавление БРА должно бытьрассмотрено у пациентов с СНвследствие низкой ФВ ЛЖ, у которыхесть постоянные симптомы илипрогрессирующее ухудшение,несмотря на оптимальную терапиюингибитором АПФ и бета-блокатором. Строгость доказательства = A

Кордарон Рутинное использование кордаронапри бессимптомных аритмиях, которые не способствуют СН илижелудочковой дисфункции, нерекомендуется. Строгость доказательства = B

ПНЖК n-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) могут быть рассмотрены для уменьшения смертности у пациентов СН с симптомами II-IV класса NYHA и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Строгость доказательства = B

Помощь при конце жизни Рекомендуется, что, как часть помощи при конце жизни,пациентам и их семьям/сиделкам надо предвидетьвнезапную декомпенсацию, смерть, или прогрессирующееухудшение. Инактивация имплантированного дефибриллятора должна бытьобсуждена в контексте возможности естественной смерти в концежизни. Процесс деактивации дефибрилляторов должен бытьразъяснен всему окружению, в котором пациенты с СН получаютпомощь.

Бивентрикулярная стимуляция Бивентрикулярая стимуляция может бытьрассмотрена у пациентов с фибрилляциейпредсердий (ФП) с расширенным интервалом QRS(≥ 120 мс) и тяжелой систолической дисфункциейЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%), которые имеют постоянную, отумеренную к тяжелой СН (NYHA III), несмотря наоптимальную медикаментозную терапию. Строгость доказательства = A

Бивентрикулярная стимуляция Бивентрикулярая стимуляция может бытьрассмотрена у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ,которым требуется хроническая стимуляция и укоторых ожидается частая желудочковаястимуляция Строгость доказательства = C

“Bridge to Decision” Следующие пациенты должны быть рассмотрены для ургентноймеханической циркуляторной поддержки “Bridge to Decision”: Пациенты с рефрактерной СН и гемодинамической нестабильностьюи/или нарушенной функцией органа-мишенис относительными противопоказаниями к трансплантации сердца или постоянному механическому циркуляторному вспоможению, у которых ожидается улучшение со временем или восстановление улучшенного гемодинамического профиляЭти пациенты должны быть направлены в центр компетентный влечении пациентов с запущенной СН

Острая СН - ИВЛ Использование неинвазивной искусственнойвентиляции легких (ИВЛ) можно рассмотреть упациентов с тяжелой одышкой с клиническимипризнаками отека легких. Строгость доказательства = C

Острая СН – профилактика ВТ Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТ) низкимидозами нефракционированного гепарина,низкомолекулярного гепарина, или фондапаринуксадля предотвращения проксимального глубокоговенозного тромбоза и легочной эмболиирекомендуется пациентам, которыегоспитализируются с ADHF и не получаютантикоагулянтов и не имеют противопоказаний кантикоагуляции.

Острая СН - профилактика ВТ Профилактика венозной тромбоэмболиимеханическими устройствами (прерывистаяпневматическя компрессия или калиброванныекомпрессионные чулки) для предотвращенияпроксимального глубокого венозного тромбоза илегочной эмболии должна быть рассмотрена упациентов, которые госпитализированы с ADHF, неполучают антикоагулянтов, и у которых естьпротивопоказания к антикоагуляции.

СН у женщин БРА рекомендуется назначать симптомным ибессимптомным женщинам с ФВ ЛЖ ≤ 40%, которыене переносят ингибиторы АПФ по всем причинам,кроме гиперкалиемии или почечнойнедостаточности. Строгость доказательства = A

СН у афроамериканцев Комбинация гидралазина/изосорбида динитратарекомендуется как стандартная терапия дляафроамериканских женщин с умеренными дотяжелых симптомами СН, которые находятся нафоне нейрогормональной ингибиции. Строгость доказательства = B Yancy ПО ЧАСОВОЙ СТРЕЛКЕ и др. N Engl J Медиана 2001; 344:1358-65; Голдстайн С и др. Am J Cardiol 2003; 92:478-80; Shekelle и др. JACC 2003; 41:1529-38

Генетическая оценка кардиомиопатии Рекомендация HFSA 2010 годаНовая Секция

Генетическая оценка – семейный анамнез Тщательный семейный анамнез для ≥3 поколенийрекомендуется у всех пациентов с кардиомиопатией.Гипертрофическая кардиомиопатия строгость доказательства = A Дилатационная кардиомиопатия строгость доказательства = ААритмогенная правожелудочковая дисплазия строгость доказательства =АAНекомпактный левый желудочек строгость доказательства = А AРестриктивная кардиомиопатия строгость доказательства =ВBКардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется.у бессимптомных родственников первой степениa. Фенотип кардиомиопатии:Гипертрофическая кардиомиопатияСтрогость доказательства = A Дилятационная кардиомиопатияСтрогость доказательства = АAАритмогенная ПЖ дисплазия Строгость доказательства = АAНекомпактный левый желудочекСтрогость доказательства = ВBРестриктивная кардиомиопатияСтрогость доказательства = В BКардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг b. Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется с интервалами у бессимптомных родственников в-риске, о которых известно, что они несут вызывающие болезнь мутации. Строготь доказательства = Аc. Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется у бессимптомных родственников первой степени, когда генетическое тестирование не было выполнено или не идентифицировало вызывающую болезнь мутацию. Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг d. Рекомендуется, чтобы клинический скрининг включал в себя:Анамнез (с особым вниманием на симптомы СН, аритмии, предобмороки и обмороки) Осмотр (с особым вниманием к сердечной и скелетно-мышечной системам)Электрокардиограмму и эхокардиографиюCK-MM (толко при начальной оценке)Сигнал-усредненную электрокардиограмму (SAECG) только при АПЖД Holter мониторинг при ГКМ, АПЖДНагрузочное тредмил-тестирование при ГКММРТ при АПЖД

Рекомендация 17.2.e. Клинический скрининг кардиомиопатии надо рассматривать последовательно или через определенные интервалы или при появлении любых симптомов или признаков.

Генетическая оценка - Клинический скрининг Рекомендация 17.2.ff. Для родственников первой степени в-риске с любыминенормальными клиническими скрининговыми тестами(независимо от генотипа) нужно рассмотреть повторныйклинический скрининг через 1 год. Строгость доказательства = C

Генетическая оценка - Направление Рекомендация 17.3Оценка, генетическая рекомендация и генетическоетестирование пациентов с кардиомиопатией – сложныепроцессы. Необходимо рассматривать направление вспециализированные центры генетической оценки и семейногоуправления. Строгость доказательства = B

Генетическая оценка - тестирование Рекомендация 17.4.aГенетическое тестирование необходимо рассматривать для абсолютногобольшинства явно больных в семье, чтобы облегчить семейный скрининг илечение.a. Фенотип кардиомиопатии:Гипертрофическая кардиомиопатияСтрогость доказательства = A Дилатационная кардиомиопатияСтрогость доказательства = BАритмогенная ПЖ дисплазия Строгость доказательства = AНекомпактный левый желудочекСтрогость доказательства = CРестриктивная кардиомиопатияСтрогость доказательства = CКардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями Строгость доказательства = A

Рекомендация 17.4.b. Определенные гены, доступные для скрининга, основанного на кардиальном фенотипе

Генетическая оценка - тестирование GeneTests (www.genetests.org) NIH-финансируемый ресурс,который перечисляет клинические (инаучные) молекулярные генетическиелаборатории тестирования длякардиомиопатий.

Генетическая оценка - тестирование Рекомендация 17.4.cСкрининг на болезнь Fabry рекомендуется увсех мужчин со спорадическим илинеаутосомным доминантным признаком(никогда от мужчины к мужчине),передающим необъясненную кардиальнуюгипертрофию. Строгость доказательства = B

Генетическая оценка - консультация Рекомендация 17.5Генетическая и семейная консультациярекомендуется всем пациентам и семьям скардиомиопатией. Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Медикаментозная терапия Рекомендация 17.6Рекомендуется медикаментознаятерапия, основанная на кардиальномфенотипе.Строгость доказательства = A

Генетическая оценка – Девайс терапия Рекомендация 17.7Рекомендуется девайс терапия приаритмии и нарушениях проводимости,основанная на кардиальном фенотипе. Строгость доказательства = B

Генетическая оценка - ICDs Рекомендация 17.8У пациентов с кардиомиопатией и существеннойаритмией или диагностированным риском аритмии можно рассмотреть ICD (имплантрируемыйкардиовертер дефибриллятор) до снижения ФВ ЛЖниже 35%. Строгость доказательства = C