Презентация на тему: Аполррлл

Хирургическая анатомия диафрагмы.Слабые места диафрагмы. Выполнила: Абдраманова Л.,660 гр.

Диафрагма- тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.Источник: http://meduniver.com/Medical/Topochka/311.html MedUniver

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis. Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]). Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Функции: Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. C1U-v N. phrenicus, VII—XII nn.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы: Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве нозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селе зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Топографическая анатомия диа фрагмы. Локализация врожденных и при обретенных грыж. 1 — сухожильный центр; 2, 3 — грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 — локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 — пояснично-реберные треугольники; 7 — пищеводное отверстие диа фрагмы; 8 — аорта; 9 — нижняя полая вена.

Анатомия диафрагмы 1 — аорта; 2 — поперечная остистая мышца; 3 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — сухожильный центр; 7 — наружная косая мышца живота; 8 — прямая мышца живота; 9 — грудинная часть диафрагмы; 10 — реберная часть диафрагмы; 11 — поясничная часть диафрагмы; 12 — нижняя полая вена; 13 — трапециевидная мышца; 14 — пищевод.

Методы исследования диафрагмы Осмотр Перкуссия Аускультация Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости в различных положениях больного УЗИ и КТ

Повреждения диафрагмы Закрытые Открытые Полные Неполные С повреждением органов грудной полости С повреждением органов брюшной полости Сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждениям диафрагмы

Типы клинической картины торакоабдоминальных ранений с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность), наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

Основными клиническими проявлениями, на основании которых проводится дифференциальный диагноз разрыва диафрагмы, являются - уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне повреждения; - признаки сдавления легкого на стороне повреждения; - смещение границ сердца и средостения в противоположную сторону; - слышимая перистальтика в грудной полости; - при обзорной рентгенографии – отсутствие четкой линии купола диафрагмы и наличие в плевральной полости тени желудка, петель кишок Дополнительными (косвенными) признаками являются - гемопневмоторакс; - тимпанит при перкуссии над грудной клеткой; - симптомы кишечной непроходимости при ущемлении, выпавших в плевральную полость, органов.

Осложнения травм диафрагмы Плевро-пульмональный шок Кровотечение Кишечная непроходимость Перитонит Эмпиема плевры

Лечение Доступ – торакотомия в 9 межреберьи либо общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и грудной и брюшной полости Операция – ушивание диафрагмы прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов после вправления выпавших в грудную полость органов брюшной полости. Обязательная ревизия органов грудной и брюшной полостей!!!

Грыжи диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Классификация диафрагмальных грыж. 1.Травматические: а) Истинные; б) Ложные. 2. Нетравматические: 1) Ложные врожденные грыжи; 2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) Истинные грыжи атипичной локализации; 4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы: а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж Клинические проявления грыж диафрагмы зависят от трех основных факторов: сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами нарушения функции самой диафрагмы

Группы симптомов заболеваний диафрагмы 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения.

Травматические диафрагмальные грыжи травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений, реже – при закрытой травме. Наиболее часто локализуются на левом куполе диафрагмы.

Клинически целесообразно различать: 1) острую 2) хроническую 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу.

Клиника Анамнез – наличие открытой или закрытой травмы груди и (или) живота Осмотр больных: наличие рубца на коже вблизи нижней грудной апертуры, выпячивание грудной клетки, западение живота Перкуссия и аускультация: притупление обычно с тимпаническим оттенком, тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного, смещение границ сердца в здоровую сторону, ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов Перистальтика, кишечные шумы в проекции грудной клетки

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Доступ – ранее применяли чресбрюшинный, в настоящее время предпочтение отдается чресплевральному доступу.

Способ пластики Ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, с созданием дупликатурЫ, накладывая один край диафрагмы на другой. При обширных дефектах диафрагмы с целью их замещения используется полихлорвиниловая (проленовая) сетка

При релаксации диафрагмы наблюдается одностороннее резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Релаксация диафрагмы чаще встречается слева, преимущественно у лиц мужского пола. Различают врожденную и приобретенную правостороннюю и левостороннюю, полную и частичную, Релаксация диафрагмы

4 формы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомная, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение)

Клиника релаксации диафрагмы I группа: - пищеварительные симптомы в виде дисфагии, рвоты, болей в подложечной области и левом подреберье, чувства тяжести после еды . II группа: - дыхательные проявления в виде одышки после физических напряжений и приема пищи . III группа: - сердечная симптоматика (периодически возникающая тахикардия, нарушения ритма, ангинозный синдром, плохо поддающиеся медикаментозной терапии)

Рентгенологические признаки релаксации диафрагмы стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию Парадоксальное движение диафрагмы при дыхании.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ. ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. Парастернальная грыжа, грыжа Морганьи, грыжа Ларрея. Парастернальные грыжи, в зависимости от локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные. ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудинно-реберный треугольник; чаще располагаются справа от грудины ретростернальные грыжи представляют собой истинные грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от перикарда.

Клиника Клинические проявления зависят от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. в 10—15% случаев может возникнуть ущемление, возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимостий.

Диагностика При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого реберно-диафрагмального угла.

Лечение Хирургическое: выделение и иссечение грыжевого мешка, перемещение грыжевого содержимого с последующей пластикой, которую осуществляют методом простого ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Классификацию Б. В. Петровский: I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия: 1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия; 2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия; 3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия. II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: 1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия; 2. Антральная грыжа пищеводного отверстия; 3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная); 4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия; 5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия. III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия: 1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия; 2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия. IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени: 1. Приобретенный короткий пищевод; 2. Врожденный короткий пищевод.

Аксиальные (скользящие) диафрагмальные грыжи

Параэзофагеальные грыжи

Клиника Боль В эпигастральной области За грудиной В левом подреберьи В правом подреберьи Изжога Отрыжка Тошнота Рвота Дисфагия Рефлекторная стенокардия

Диагностика Обзорная рентгенография ФГДС Зондирование пищевода Эзофагоскопия Эзофагоманометрия Эзофагография в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофагеальных грыж решающего значения не имеют!

Расположение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия. Косвенные рентгенологические признаки грыжи и недостаточности кардии * расширение нижней трети пищевода, * развернутый, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, * уменьшение газового пузыря желудка и *нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой оболочки.

Диагностика

Методы хирургического лечения Эзофагофундопликация по Ниссену Эзофагофундопластика по Каншину Эзофагофундопластика по Земляному с передней либо задней крурорафией.

Лапароскопическое лечение ГПОД

Список литературы: Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.