Презентация на тему: Тромболитическая терапия

Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Быстрое начало действия Быстрое начало действия Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI) Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта) Низкая частота повторных окклюзий Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией) Простой режим дозирования Хороший прогноз в долгосрочном периоде Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

Терапия = 6-12 часов после начала симптомов исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени 6-12 часов исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени. Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе) позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных. Circulation 1993; 88(6): 2556-64

Тип инфаркта миокарда Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина

Тип инфаркта миокарда Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина

Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235. Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235. Тромболитическая терапия Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)

Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда 30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности

Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики) Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи

Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 1643 пациента. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 1643 пациента. Исследование сравнивало назначение тенектеплазы на догоспитальном этапе с двумя группами пациентов в исследовании ASSENT-3, когда лечение полной дозой тенектеплазы проводилось в стационаре.

Aborted myocardial infarction Aborted myocardial infarction Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии прекращение подъема сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Убедитесь в правильности поставленного диагноза: Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

При наличии пептической язвы в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение 6 месяцев. При наличии пептической язвы в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение 6 месяцев. Любые травмы за последние недели или крупные хирургические вмешательства за последние месяцы. Отсутствие серьезных неврологических расстройств (инсульта, травмы головы, требующей госпитализации, операций на позвоночнике, злокачественных новообразований головного мозга или аневризм). Отсутствие тенденции к кровотечениям или кровопотери в недавнем (менее 2 недель) прошлом (кроме менструации). Прием варфарина. Артериальное давление должно быть ниже 160 мм рт.ст.

Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь) МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны

БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ

Тип инфаркта миокарда Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина

Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150 мг/сут неопределенно долго Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150 мг/сут неопределенно долго Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг (75 мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при инвазивной стратегии лечения

- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов - НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов - Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. - Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6 095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем: Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6 095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем: Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040) Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017) Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).

Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами. Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами. Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови. Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии. Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).

Женщины Женщины Пожилые Почечная недостаточность Сахарный диабет

Режим работы 24/7 Режим работы 24/7 Организованная логистика Пути транспортировки внутри стационара Оказание помощи «по требованию» Наличие как минимум 6 «опытных» бригад (не менее 75 процедур в год)

Время с момента появления симптомов менее 3 часов Время с момента появления симптомов менее 3 часов Невозможно выполнение ЧКИП Центр ангиохирургии недоступен/занят Сосудистый доступ затруднен Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций) Задержки транспортировки Далекая транспортировка Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ) Время дверь-раздутый баллон более 90 минут

Вероятнее всего в обозримом будущем большинство пациентов будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем мы произведем драматические изменения в системе и методах лечения наших пациентов. Вероятнее всего в обозримом будущем большинство пациентов будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем мы произведем драматические изменения в системе и методах лечения наших пациентов. Allan M. Ross, 2006 “Эффективное и своевременное использование какого либо реперфузионного метода терапии более важно, чем выбор самого метода терапии” ACC/AHA guidelines 2004